Principal

Kyste

Méthodes fonctionnelles de la recherche rénale

1. Pour juger de la fonction excrétoire (volume quotidien de l'urine et du rythme de la miction) et de la concentration (gravité spécifique) des reins, vous pouvez utiliser le test de Zimnitsky. Il est effectué avec une alimentation normale et un régime patient en tenant compte du liquide bu par jour. L'urine doit être collectée par jour sans perte, à partir de 9 heures du matin, toutes les 3 heures, chaque portion dans un bocal séparé jusqu'à 6 heures du matin le lendemain. Au total, 8 portions sont récoltées par jour. La quantité quotidienne d'urine, le volume de diurèse diurne et nocturne, la gravité spécifique de l'urine de chaque portion et l'amplitude de ses fluctuations pendant la journée sont déterminés. Chez les enfants en bonne santé:

a) la diurèse quotidienne, selon l'âge de l'enfant, varie de 500 à 1500 ml;

b) le volume quotidien d'urine représente 50 à 80% du liquide bu par jour;

c) la diurèse diurne prévaut sur la nuit (la diurèse diurne représente normalement environ les 2/3 de la journée, la nuit - 1 / 3-1 / 4);

g) la gravité spécifique d'au moins une portion d'urine n'est pas inférieure à 1012-1015;

e) les volumes d'urine en portions séparées (par exemple, de 40 à 300 ml) et la gravité spécifique (par exemple, de 1012 à 1025) varient considérablement au cours de la journée..

2. La fonction de nettoyage (excrétoire) des reins est déterminée par des tests sanguins biochimiques. L'une des méthodes les plus connues pour évaluer la fonction rénale est l'étude de l'azote résiduel dans le sang, c'est-à-dire l'azote des substances restant après le dépôt des protéines plasmatiques. La fraction d'azote résiduelle contient de l'azote uréique, des acides aminés, de l'acide urique, de la créatinine, de l'ammoniac et de l'indica. La valeur de l'azote résiduel varie normalement de 19 à 29 mmol / l (20 à 40 mg%). Une augmentation de l'azote sanguin résiduel (azotémie) dans les maladies rénales est une conséquence de la capacité altérée d'excréter les substances azotées. Dans le sang, en outre, la teneur en créatinine dans le sang (normalement 0,035-0,11 mmol / L ou 0,4-1,2 mg%) et l'urée (normale 8,6-14,7 mmol / L ou 10) sont déterminées -20 mg%).

Le plus précieux et le plus spécifique de tous les échantillons qui déterminent la fonction principale et la plus importante des reins - la purification du sang, sont les tests de dépuration (ou tests de clairance). Avec leur aide, la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire de substances qui ne sont pas réabsorbées et qui ne sont pas sécrétées dans les tubules sont déterminées, c'est-à-dire qu'elles n'entrent dans l'urine que par filtration glomérulaire. Un test à la créatinine, proposé par Reberg, est réalisé pour étudier la quantité de filtration par la créatinine endogène et exogène. Le test Reberg peut être effectué à la fois avec une charge et sans charge. La procédure suivante pour effectuer ce test est la plus courante: à 7 heures du matin, le patient vide sa vessie par lui-même et boit de l'eau (400-500 ml); à 8 heures du matin, ils collectent la première portion d'urine, à 9 heures, ils prélèvent du sang dans une veine, à 10 heures, ils collectent la deuxième portion d'urine. Une détermination de la créatinine dans l'urine est effectuée (pour l'étude, choisissez la portion d'urine, à la réception de laquelle la diurèse minute est approximativement égale à 2 ml.) Et dans le sang. Le calcul est effectué selon la formule:

C = Leur 0 x V / p, où

V - diurèse minute (ml / min)

C - volume plasmatique dégagé par les reins par minute

Et - concentration de créatinine dans l'urine (en mg%)

P - concentration plasmatique de créatinine (en mg%)

Normalement, la filtration glomérulaire chez l'adulte (clairance de la créatinine endogène) est de 1,3 à 2,0 ml / s ou de 80 à 120 ml / min. Chez les enfants de 1 à 6 mois, elle est de 53 7+ 011,16 ml / min, chez les enfants plus âgés - 96,1 7+ 05,3 mg / min.

Aux premières heures du matin, la filtration glomérulaire est minimale, l'après-midi elle atteint un maximum, et la nuit elle diminue à nouveau au minimum.

Évaluation de la capacité fonctionnelle des reins

La détermination de la capacité fonctionnelle des reins est importante en néphropathologie, car elle aide à établir le bon diagnostic, vous permet d'évaluer le pronostic et l'efficacité du traitement.

La densité relative de l'urine

La densité relative de l'urine dépend de la concentration totale de substances dissoutes, est mesurée par un hydromètre, évaluée par l'indice de réfraction (réfractomètre) ou une bandelette réactive avec un réactif pour déterminer la densité de l'urine. Si la densité de l'urine est supérieure à 1,018, l'état fonctionnel des deux reins est normal. Des densités plus faibles peuvent être normales avec une augmentation de l'apport hydrique et anormales avec une diminution de la concentration rénale.

Échantillon Zimnitsky

Le test de Zimnitsky consiste à collecter de l'urine toutes les 3 heures pendant la journée (huit portions d'urine) dans le schéma habituel (pas plus de 1500 ml / jour) d'eau et à déterminer le volume et la densité de l'urine dans chaque portion. Chez une personne en bonne santé, la diurèse diurne dépasse la nuit et représente 2 / 3–3 / 4 de la quantité totale d'urine quotidienne. Le volume des différentes portions varie de 50 à 250 ml, la gravité relative relative de l'urine est de 1,018 à 1,025, en fonction du moment de la collecte d'urine et de l'apport alimentaire..

En cas d'insuffisance rénale, une diurèse nocturne (nycturie) peut prévaloir et la densité urinaire peut descendre à 1,012 ou moins.

Une diminution significative de la fonction rénale, qui se développe avec des modifications irréversibles des reins, s'accompagne de la libération d'urine liquide et incolore avec une faible densité fixe de 1,008–1,010, ce qui indique une violation prononcée de la fonction de concentration des reins. Cette condition est appelée isosténurie..

Concentration rénale

La capacité de concentration est vérifiée par deux méthodes:

  1. arrêt de la prise d'eau pendant 14 à 18 heures.
  2. par réaction à la vasopressine exogène.

Après l'arrêt de la prise du soir au matin pendant 14 à 18 heures chez des personnes en bonne santé, la gravité spécifique de la première portion d'urine du matin augmente à 1,024, et dans les portions suivantes, les changements de densité ne dépassent pas 0,001. Il convient de rappeler que l'arrêt de la prise d'eau peut être dangereux pour les patients atteints d'insuffisance rénale et ne fournit pas d'informations pour le diagnostic, car la capacité de concentration des reins en eux est toujours altérée.

Dans un échantillon contenant de la vasopressine, 5 unités de sa solution aqueuse sont administrées par voie sous-cutanée et après une heure, la densité urinaire est déterminée, ce qui, chez les personnes en bonne santé, atteint 1,023.

L'absence de changements dans la densité urinaire après l'arrêt de la prise d'eau et l'introduction de vasopressine peut refléter une violation de la capacité de concentration en raison d'une insuffisance tubulaire fonctionnelle et d'une maladie rénale parenchymateuse.

La capacité du rein à diluer l'urine

La capacité des reins à diluer l'urine est déterminée en mesurant la gravité et le volume spécifiques de l'urine excrétée après avoir reçu le matin à jeun 1500 ml (en moyenne 20 ml / kg de poids corporel) d'eau ou de thé liquide pendant 30 à 45 min. Ensuite, toutes les heures pendant 4 heures, le patient urine dans un bol séparé. Chez les individus en bonne santé, la gravité spécifique de l'urine diminue à 1,001–1,002 et le volume d'urine excrété représente 80–85% du volume d'eau prélevé.

Créatinine sérique

La créatinine sérique est utilisée comme indicateur de l'état fonctionnel des reins. En l'absence de maladies musculaires, la formation de créatinine et son excrétion sont constantes, contrairement à l'azote uréique du sang (AMA), dont la concentration dans le sang peut augmenter avec une nutrition complètement parentérale, un traitement aux glucocorticoïdes, une charge nutritionnelle en protéines, certaines maladies tumorales, une dégradation excessive des protéines lors des infections et du sucre non contrôlé diabète avec fonction rénale normale.

La concentration d'urée dans le sérum sain varie de 2,5 à 8,32 mmol / L. La concentration normale de créatinine dans le sérum sanguin chez les hommes d'âge moyen est de 88–132 µmol / l, chez les femmes - environ 100 µmol / l. Chez les personnes âgées, la concentration de créatinine a tendance à augmenter.

En clinique, le rapport AMA / créatinine est utilisé pour identifier les causes d'une augmentation du métabolisme de l'urée. Normalement, cet indicateur est inférieur à 15. Le rapport AMA / créatinine permet de distinguer l'azotémie prérénale, rénale (rénale) et postrénale. Une augmentation du rapport AMA / créatinine de plus de 15 peut être due aux causes indiquées d'une augmentation de la formation d'urée, d'une azotémie prérénale due au choc, de saignements gastro-intestinaux massifs, d'une insuffisance cardiaque et hépatique grave et d'une sténose bilatérale des artères rénales.

L'augmentation de la diminution de la fonction rénale entraîne une augmentation de la concentration sérique de créatinine, le rapport AMA / créatinine est normal.

Taux de filtration glomérulaire

Le taux de filtration glomérulaire (DFG) est un indicateur de la formation d'urine primaire (ultrafiltrat plasmatique). La valeur normale du DFG pour les hommes est de 140-200 l / jour (70 ± 14 ml / min / m 2), pour les femmes - 180 l / jour (60 ± 10 ml / min / m 2).

Le DFG change inversement avec la concentration sérique de créatinine et est calculé par la clairance de la créatinine (clairance, dépuration). Prendre en compte la production de créatinine, en fonction de la masse musculaire et de l'âge du sujet et de son clivage.

Calcul de la clairance de la créatinine (Kcréature ) par la concentration de créatinine sérique chez l'homme est réalisée selon la formule:

Pour les femmes, les valeurs calculées sont multipliées par 0,85. Le DFG dépend de la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires (la force qui favorise la filtration) et de la pression hydrostatique dans la capsule glomérulaire et de la pression oncotique dans les capillaires glomérulaires (forces qui contrecarrent la filtration). Le DFG dépend également du débit sanguin rénal et de la surface totale des capillaires glomérulaires.

Le GFR diminue lorsque:

  1. une diminution de la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires (par exemple, en cas d'insuffisance cardiovasculaire aiguë);
  2. diminution du débit sanguin rénal (avec insuffisance cardiaque chronique III, IV f. C., hypovolémie sévère);
  3. une augmentation significative de la pression dans les tubules rénaux et, en conséquence, dans la capsule du glomérule (avec obstruction des voies urinaires);
  4. perméabilité réduite des capillaires et des capsules glomérulaires (avec glomérulonéphrite);
  5. une augmentation significative de la pression oncotique plasmatique (avec hémoconcentration chez les patients souffrant de déshydratation sévère, myélome);
  6. une diminution de la surface des capillaires (avec insuffisance rénale progressive).

Une augmentation du DFG se développe généralement avec des perturbations hémodynamiques - une expansion des artérioles glomérulaires et des spasmes ou le diamètre normal des artérioles en résultant, créant un gradient intracubulaire élevé de pression hydrostatique. L'hypertension intracubienne persistante développée endommage la membrane basale glomérulaire et modifie les forces électrostatiques qui entravent la filtration des protéines. Avec des dommages à la barrière de filtration rénale - les parois des capillaires du glomérule et de la capsule - une quantité importante de protéines pénètre dans le filtre glomérulaire.

Études fonctionnelles des reins

Contenu

Etude de la fonction rénale osmorégulatrice

La fonction principale des reins est le nettoyage, par élimination sélective du sang des substances supplémentaires pour le corps et retard nécessaire, ce qui assure le maintien d'une composition sanguine constante. Le test fonctionnel le plus simple consiste à déterminer une violation de la capacité du rein à concentrer et à diluer l'urine..

L'étude est basée sur la capacité des reins à se concentrer et à diluer l'urine par voie osmotique. Ces processus dépendent du fonctionnement efficace des néphrons, de l'hémodynamique générale, qui déterminent la rhéologie du sang, le débit sanguin rénal, la régulation neurohumorale et d'autres facteurs. La violation de tout lien entraîne une modification de la fonction rénale.

Échantillon Zimnitsky

Le test de Zimnitsky est basé sur une étude de la densité relative dans des portions individuelles d'urine, excrétées pendant la miction volontaire pendant la journée à un certain rythme. L'étude est réalisée en régime normal sans restriction hydrique.

L'urine est collectée toutes les trois heures pendant la journée et sa quantité, sa densité relative ainsi que la quantité de chlorure de sodium et d'urée sont examinées. La teneur en chlorures et en urée est déterminée dans les portions d'urine de jour et de nuit. La quantité totale d'urine excrétée pendant la journée représente 65 à 75% du liquide bu..

La réaction rénale normale est jugée par les indicateurs suivants:

  • excès de diurèse quotidienne pendant la nuit
  • la plus grande fluctuation de la quantité et de la densité relative de l'urine de 1,004 à 1,032 dans ses portions individuelles
  • la différence entre les densités relatives la plus élevée et la plus faible, qui ne doit pas être inférieure à 0,007
  • une forte augmentation de la miction après l'apport hydrique
  • excrétion par les reins d'au moins 80% du liquide injecté

À propos de la pathologie, indiquez:

  • monotonie de la miction
  • excès de diurèse nocturne au cours de la journée
  • faible amplitude des fluctuations de densité relative (1,007–1,009–1,010–1,012)
  • polyurie

Les méthodes basées sur une étude de la fonction de nettoyage des reins (clairance) sont considérées comme les plus fiables..

Par clairance rénale, on entend la quantité de sérum (plasma) de sang (en ml), qui est complètement purifiée en une unité de temps de toute substance exogène ou endogène. Les types de dédouanement suivants sont distingués:

  1. Clairance de filtration, lorsqu'une substance est libérée à la suite de la filtration et n'est pas réabsorbée dans les tubules. Cette clairance contient de la créatinine. Il détermine la quantité de filtration glomérulaire..
  2. Clairance excrétoire, lorsqu'une substance est sécrétée par filtration et excrétion tubulaire, sans réabsorption. Cette clairance détermine la quantité de plasma traversant le rein. Une telle substance est le dioderast..
  3. Clairance de réabsorption, dans laquelle la substance est sécrétée par filtration et complètement réabsorbée dans les tubules. Ces substances comprennent le glucose, les protéines. Leur clairance est de 0. Aux concentrations élevées d'une substance dans le sang, la clairance détermine la capacité maximale des tubules à se résorber..
  4. Une clairance mixte est observée avec la capacité de la substance filtrée à une réabsorption partielle. L'urée a une telle clairance.

La clairance de l'analyte correspond à la différence entre le contenu de cette substance dans l'urine et le plasma en 1 min. Calculez le jeu (C) par la formule:

C = (U x V): P

où C est la clairance de la substance d'essai en ml / min
U est la concentration de la substance d'essai dans l'urine en mg / ml
V - diurèse en ml / min
P est la concentration de la substance d'essai dans le plasma en mg / ml

La clairance dépend de l'âge, donc elle est différente chez les enfants et les adultes, et du degré de dommages aux reins.

Le plus souvent, la créatinine et l'urée sont utilisées pour détecter la dysfonction rénale (la capacité fonctionnelle des glomérules et des tubules), ainsi que pour le diagnostic différentiel de la néphropathie..

Une augmentation de la concentration de créatinine et d'urée dans le sang, associée à une dysfonction rénale, est un signe pathognomonique de l'insuffisance rénale, cependant, la concentration de créatinine dans le sang augmente plus tôt que l'urée. Le définir pour identifier la dysfonction rénale est plus révélateur..

introduction

Les principales fonctions des reins sont excrétoires (élimination des produits métaboliques finaux), homéostatiques, visant à maintenir la constance de l'environnement interne du corps, intracrétoire et la fonction de régulation de la pression artérielle et de l'érythropoïèse. En cas de lésion rénale, l'étude de leur état fonctionnel peut servir à la fois à des fins diagnostiques (notamment avec étude séparée des fonctions rénales), et à des fins de contrôle pronostique, car elle permet d'évaluer la dynamique de la maladie. rein radiogène créatinine radiologique

Méthodes de laboratoire pour l'étude de la fonction rénale

Pour évaluer l'état fonctionnel des reins, le test de Zimnitsky est largement utilisé..

Chez les jeunes enfants (jusqu'à 4 ans), une modification de l'échantillon selon Zimnitsky est utilisée - un échantillon selon Reiselman. À cet âge, vous pouvez collecter des portions individuelles d'urine, excrétées pendant la journée avec une envie naturelle.

Règles d'échantillonnage dans Zimnitsky

première urine (généralement à 6 heures) - versée

pendant la journée, l'urine est collectée toutes les 3 heures dans des conteneurs séparés: un total de 8 portions (9,00; 12,00; 15,00; 18,00; 21,00; 24,00; 3,00; 6,00); pendant la journée, régime hydrique normal et nutrition;

si à un certain moment l'enfant n'a pas d'urine, la vaisselle reste vide;

· Les contenants sont livrés au laboratoire après avoir collecté les 8 portions; Dans chaque portion, la quantité d'urine, sa densité, le volume d'urine excrété en 3 heures, la protkinurie est déterminée.

Lors de l'évaluation de l'analyse, les fonctions suivantes sont évaluées:

1) La fonction excrétrice des reins est estimée par la quantité d'urine allouée par jour (diurèse quotidienne). Lors de l'évaluation de la diurèse quotidienne, la perte d'eau avec respiration et évaporation (20% - 30%) doit être prise en compte. Normalement, 70 à 80% de la quantité de liquide prélevée est allouée. Si la quantité de liquide bu n'est pas indiquée, la diurèse est comparée à celle appropriée, qui est calculée par les formules:

chez les enfants de moins de 10 ans - DD = 600 + 100 (n-1) ou

DD = 100 (n + 5), où n est le nombre d'années.

Chez les enfants de plus de 10 ans, la DD comme chez l'adulte est de 1,5 litre.

  • 2) Fonction d'adaptation des reins - le rapport de la journée (la quantité d'urine dans les 4 premières portions (9,12, 15, 18 heures) et la sortie d'urine de nuit (les 4 prochaines portions - 21, 24, 3, 6 heures). La diurèse quotidienne est normale - 2/3 ou même chaque jour. (4 dernières portions) diurèse; chez les individus en bonne santé, la diurèse quotidienne (de 9 à 21 heures) représente au moins les 2/3 de la journée. Le rapport normal de la diurèse diurne et nocturne est de 2: 1. la fonction rénale ou en cas d'insuffisance de CVS la diurèse nocturne commence à prévaloir pendant la journée - nycturie.
  • 3) Fonction de concentration des reins - indicateurs de la gravité spécifique des portions d'urine et de leurs fluctuations au cours de la journée: le maximum est un indicateur de la capacité des reins à concentrer l'urine, et le minimum est de la diluer. Chez les enfants de plus de 3 ans, au moins en une portion, la densité maximale doit être de 1018-1020 avec une quantité d'urine de 1000 ml par jour. Normalement, la différence entre l'indicateur maximal et le chiffre minimal doit être d'au moins 7. Plus les fonctions rénales sont préservées, plus les fluctuations de gravité spécifiques sont importantes.
  • 4) Fonction de filtration des reins - étude des protéines dans chaque portion. En additionnant la quantité de protéines dans chaque portion, une perte quotidienne de protéines est obtenue. Chez un enfant en bonne santé, la protéinurie quotidienne ne dépasse pas 40 à 60 mg. 30 Si de 60 à 1000 mg de protéines sont libérés par jour, la protéinurie est considérée comme modérée, avec la libération de plus de 1000 mg - protéinurie prononcée.

Options pour les violations et leurs causes:

1) sur la quantité quotidienne d'urine:

oligurie - diminution du débit urinaire de moins de 30% (insuffisance rénale aiguë - insuffisance rénale aiguë, néphrite, survenue d'œdème cardiaque et rénal, vomissements et diarrhée dans les maladies du tractus gastro-intestinal, intoxication par hyperthermie, etc.);

Anurie (ARF)

polyurie - une augmentation de 2 fois (diabète, période de disparition de l'œdème);

2) le rapport de la diurèse de jour et de nuit

la nycturie (signe d'une diminution de la fonction rénale de nature rénale ou cardiovasculaire);

3) en termes de gravité spécifique:

hyposténurie - faible densité - dans toutes les parties, la densité relative est inférieure aux chiffres normatifs (1008), ce qui indique une violation de la capacité de concentration des reins (insuffisance rénale - la fonction de filtration est altérée; la période de disparition de l'œdème, le diabète insipide, lors de la prise d'une grande quantité de liquide);

isosténurie - les fluctuations de la gravité spécifique correspondent à la gravité spécifique du plasma (1010-1012), ce qui indique une diminution de la fonction rénale par rapport à la dilution et à la concentration (une forme grave de la maladie est l'insuffisance rénale);

hyperstenurie - gravité spécifique élevée - 1025-1030 (un signe d'une violation de la dilution osmotique de l'urine peut être avec une diminution significative de l'urine excrétée d'origine extrarénale: diabète, oligurie, néphrose, avec introduction de substituts sanguins - polyglucine, réopoliglukine).

Clairance par la créatinine endogène (test Reberg) L'état fonctionnel des reins peut être jugé par le test Reberg, par clairance (Tableau 1). Garde au sol (Eng. Clear - à nettoyer) - le coefficient de purification est le nombre de millilitres de plasma qui est complètement débarrassé de l'analyte en 1 min. Il existe un dégagement pour les substances endogènes et exogènes. Chez les enfants, la clairance est déterminée par la créatinine endogène, car on pense que la créatinine n'est pas réabsorbée et non sécrétée, mais seulement filtrée. La concentration de créatinine dans le sang pendant la journée varie légèrement, car elle n'est pas associée à l'apport alimentaire et dépend principalement de la masse musculaire. Par conséquent, il peut être évalué objectivement par filtration glomérulaire. L'ampleur de la filtration glomérulaire dans des conditions physiologiques varie en fonction de l'âge, du stress mental et physique, de la nature de la nutrition, de la quantité d'eau consommée à différents moments de la journée, etc. Ses valeurs les plus faibles sont observées le matin et la nuit, les plus importantes - l'après-midi.

  • 1) Filtration glomérulaire
  • 2) réabsorption tubulaire;
  • 3) Créatinine dans le sang et l'urine.

La méthodologie pour la clairance de la créatinine endogène (tests Reberg):

à 8 h, la vessie est vide

à 8h30. compte tenu de la charge d'eau

à 9 heures, du sang est prélevé dans une veine, le taux de créatinine dans le sang est déterminé, la vessie est vidée;

à 10 heures, l'enfant doit à nouveau vider la vessie autant que possible;

La diurèse est déterminée en 1 minute (la quantité d'urine en 1 heure est divisée par 60 minutes), ainsi que la créatinine dans l'urine, puis la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire sont déterminées par la formule.

La filtration glomérulaire est calculée par la formule:

C (dégagement) = U * V / P,

U - concentration de créatinine urinaire (environ 75 mg%)

P - - / - dans le sang (environ 1,5 mg%)

V - diurèse minute

Supposons que 120 ml d'urine ont été excrétés en 1 heure, en 1 min. - 2 ml

C = 75 * 2 / 1,5 = 100 ml par min. - c'est la norme pour les adultes.

Plus précisément, l'indice de filtration glomérulaire est donné par l'étude de la quantité quotidienne de créatinine. Après avoir déterminé l'indicateur dans le sang (8h00), l'urine est collectée dans la journée (de 7h00 à 21h00 et de 21h00 à 7h00 le lendemain). La clairance de la créatinine de jour et de nuit est considérée séparément. Chez les enfants, la filtration glomérulaire est plus faible que chez les adultes, ce qui s'explique par les caractéristiques structurelles des glomérules.

Tableau 1. Clairance endogène de la créatinine chez les enfants et les adultes.

Étude fonctionnelle des reins

Méthodes pour déterminer l'état fonctionnel des reins en fonction de la densité relative et de la quantité d'urine Un corps sain avec un manque de liquide sécrète une petite quantité d'urine à haute densité; au contraire, avec un apport excessif de liquide dans le corps, la quantité d'urine augmente et sa densité relative diminue. Les reins assurent ainsi la constance de l'environnement interne (volume et concentration osmotique des fluides corporels). Avec la déshydratation, la concentration osmotique de liquide extracellulaire augmente et la libération d'hormone antidiurétique (ADH) augmente, ce qui entraîne une augmentation de la résorption tubulaire de l'eau. Avec une introduction accrue de liquide dans le corps, la concentration osmotique de liquide extracellulaire diminue; en conséquence, la libération d'ADH et l'absorption d'eau diminuent, ce qui s'accompagne d'une augmentation de la diurèse.

Dans des conditions pathologiques, l'incapacité des reins à créer un gradient osmotique dans la couche cérébrale conduit à une violation de leur fonction de concentration, l'incapacité des reins à résorber des substances osmotiquement actives sans eau entraîne une violation de la fonction de dilution.

Parmi les échantillons visant à étudier la capacité des reins à concentrer et à diluer l'urine, le test le plus largement utilisé dans des conditions physiologiques était S.S. Zimnitsky (1921).

Échantillon Zimnitsky. Le principal avantage de cette méthode est qu'un examen fonctionnel des reins est effectué sous le régime habituel du patient. Le test est effectué pendant la journée, le patient recueille l'urine toutes les 3 heures (8 portions). À la fin de l'échantillon, la quantité d'urine est mesurée dans chaque portion et sa densité relative est déterminée. En comparant la quantité d'urine dans les portions de nuit et de jour, ils apprennent la prédominance de la diurèse de nuit ou de jour. En examinant la densité en différentes portions, on peut juger de ses fluctuations au cours de la journée et de la valeur maximale. Normalement, la diurèse quotidienne dépasse la nuit, la quantité d'urine en portions peut varier de 50 à 250 ml et la densité relative peut varier de 1,005 à 1,028. Avec l'insuffisance rénale fonctionnelle, la diurèse nocturne (nycturie) prédomine, ce qui indique une extension du temps de travail des reins en raison d'une diminution de leur capacité fonctionnelle. Avec une insuffisance significative de la fonction rénale, une diminution fixe de la densité relative de l'urine est observée (densité 1,009-1,010). La polyurie en combinaison avec une faible densité et la nycturie est un signe caractéristique d'insuffisance rénale fonctionnelle.

Auparavant, pour étudier la capacité fonctionnelle des reins, un "test de dilution" (avec une "charge" du patient avec une grande quantité de liquide - 1,5 l pendant 30 min) et un "test de concentration" ("avec alimentation sèche" et restriction de l'apport hydrique pendant 36 h). L'urine a été prélevée à intervalles réguliers, le volume des portions et la densité relative de l'urine ont été déterminés. Cependant, du fait que la réalisation de ces études n'est pas facilement tolérée par les patients, ces dernières années, elles n'ont pratiquement pas été utilisées..

L'état fonctionnel des reins peut être évalué en étudiant la nature des fonctions rénales individuelles. Il s'agit notamment de la détermination de la filtration glomérulaire, du débit plasmatique rénal, de certains transports tubulaires, de substances (par exemple, la réabsorption du glucose), de la sécrétion de substances étrangères, de l'urée urinaire et du taux d'excrétion des électrolytes. Pour identifier et déterminer le degré d'insuffisance rénale, la concentration d'urée, d'indan, d'azote résiduel, de créatinine, de potassium, de sodium, de calcium, de magnésium et de phosphates est étudiée dans le sang. L'insuffisance rénale se produit si le poids du parenchyme rénal actif est de 30% ou moins par rapport à la norme; Ainsi, la détermination de la masse des néphrons actifs devient importante pour évaluer l'état fonctionnel des reins. «La mesure * de la masse des néphrons actifs peut être la réabsorption maximale du glucose et la valeur de la filtration glomérulaire. La valeur numérique de la masse des néphrons actifs n'est pas déterminée exactement et peut varier selon la méthode de détermination. Lors de la mesure de la filtration glomérulaire, sa valeur normale est de 110-120 ml / min, et lors de l'évaluation de la réabsorption maximale de glucose, 300-350 ml / min. Le principe de l'évaluation de l'efficacité de la capacité excrétrice des reins par la valeur de la clairance d'un certain nombre de substances proposé par Van Slyke a été largement utilisé dans l'étude des fonctions rénales..

La filtration glomérulaire et la résorption tubulaire de l'eau peuvent être mesurées à l'aide de substances qui ne sont pas résorbées et excrétées dans les tubules. Cela signifie qu'ils n'entrent dans l'urine que par filtration glomérulaire. Si nous supposons que cette substance, qui est contenue dans le volume minuscule de plasma, passe complètement dans le volume minuscule d'urine, c'est-à-dire que le plasma est complètement nettoyé de cette substance, alors la quantité filtrée est égale à la quantité excrétée dans l'urine. La quantité filtrée est égale au produit de la valeur de filtration glomérulaire (F) et de la concentration plasmatique (P). La quantité de substance excrétée dans l'urine est égale au produit du volume d'urine par minute (V) et à la concentration de cette substance dans l'urine (U).

Donc, tout ce qui précède peut être exprimé par l'équation suivante:

Il en résulte:

Les valeurs de U, K et P se prêtent à une mesure clinique, et à partir de celles-ci, il est possible de calculer une valeur inconnue de F, montrant la quantité de plasma qui est complètement nettoyé de cette substance en une minute; cela s'appelle le dédouanement.

Échantillon Reberg. Si, lors de l'étude de la capacité fonctionnelle des reins, une substance est examinée qui est filtrée dans les glomérules sans subir de réabsorption et non sécrétée dans les tubules, alors en fait le coefficient de purification d'une telle substance est égal à la valeur de la filtration glomérulaire. Sur cette base, Reberg a proposé un échantillon pour étudier la quantité de filtration par la créatinine endogène ou exogène..

Si nous supposons que la teneur en créatinine dans le plasma sanguin et le filtrat glomérulaire est la même, alors nous pouvons déterminer combien de fois le filtrat glomérulaire est concentré en passant par les tubules, c'est-à-dire non seulement déterminer la valeur de filtration, mais aussi calculer la valeur de réabsorption, à savoir le pourcentage d'eau réabsorbée :

Les tests de Reberg peuvent être effectués à la fois avec une «charge» (c'est-à-dire une injection supplémentaire) de créatinine et de liquide, et sans charge. La deuxième option est plus couramment utilisée. Le patient est pris à jeun dans une veine et la concentration de créatinine y est déterminée. L'urine est collectée dans les 2 heures ou pendant la journée, la diurèse est soigneusement mesurée et la teneur en créatinine est déterminée, puis, en utilisant les données obtenues, la valeur de filtration glomérulaire et le pourcentage de réabsorption sont calculés en utilisant la formule ci-dessus.

La filtration glomérulaire diminue avec l'âge, en outre, elle peut varier en fonction des conditions physiologiques. La filtration de chaume la plus basse se produit chez les humains tôt le matin; elle atteint un maximum pendant la journée et diminue à nouveau le soir. Les changements dans la filtration glomérulaire peuvent être dus à l'alimentation; avec une teneur élevée en protéines, la filtration glomérulaire augmente, comme avec une grande quantité de liquide. Une diminution de la filtration glomérulaire peut être observée sous l'influence d'un effort physique sévère, d'émotions négatives. Parmi les facteurs pathologiques qui provoquent une diminution de la filtration glomérulaire, on peut nommer un trouble hémodynamique avec perte de sang, choc, déshydratation, insuffisance cardiovasculaire. Le changement de cet indicateur avec des lésions organiques des reins est d'une grande importance. Lorsque la clairance de la créatinine tombe en dessous de 30 à 50 ml / min, une manifestation d'azotémie et une augmentation de la concentration de créatinine dans le plasma sanguin sont observées. La réabsorption tubulaire change dans une moindre mesure, diminuant avec une insuffisance rénale sévère à 80-60% (norme 98-99%). Les substances qui sont non seulement filtrées dans les glomérules, mais également sécrétées dans les tubules, donnent la clairance dite mixte, par exemple, filtration-réabsorption ou filtration-sécrétion. Une telle clairance vous permet d'évaluer le travail des reins dans son ensemble, et non leurs fonctions individuelles. La clairance de certaines substances (diodrast, phénolroth, acide paraaminogippurique - pamba, PAG, etc.) est si élevée qu'elle s'approche presque de la valeur du débit sanguin rénal (c'est-à-dire la quantité de sang qui traverse les reins en 1 min); Ainsi, la clairance de ces substances peut déterminer la quantité de flux sanguin rénal. L'état de filtration glomérulaire et de débit plasmatique rénal peut être réalisé à l'aide de substances marquées avec | 3 H.

Pour évaluer l'état des systèmes de transport des tubules proximaux et le nombre de tubules proximaux fonctionnels, la valeur de la réabsorption tubulaire maximale du glucose est utilisée. Dans des conditions physiologiques, tout le glucose filtré subit une réabsorption. Si la concentration de glucose dans le sang et dans le filtrat augmente, l'absorption complète se poursuit jusqu'à ce qu'il y ait suffisamment d'éléments de transport dans les cellules tubulaires et que leur vitesse soit élevée. L'excrétion urinaire de glucose commence lorsque sa concentration dans le filtrat dépasse la capacité de réabsorption des cellules tubulaires proximales. La valeur maximale de réabsorption du glucose caractérise la réserve totale de tous les transporteurs membranaires. Ainsi, la réabsorption maximale du glucose caractérise la capacité fonctionnelle des cellules tubulaires proximales.

Une évaluation complète de la fonction rénale nécessite l'utilisation de différentes approches méthodologiques et une comparaison des résultats..

Méthodes fonctionnelles de la recherche rénale.

Études fonctionnelles des reins. Déjà sur la base de certains changements dans l'urine et le sang, présentés dans le chapitre précédent, nous avons beaucoup d'occasions de juger la fonction rénale. Études uniques et encore meilleures répétées sur le sang pour l'azotémie, l'urine pour l'albuminurie, l'hématurie et surtout les études répétées de la gravité spécifique de l'urine - tout cela est d'une grande importance pour juger de la fonction rénale. Mais il existe encore un certain nombre d'études fonctionnelles spéciales, ou, comme on les appelle, des tests fonctionnels, qui, avec une analyse critique appropriée, révèlent, d'une part, le degré de changements fonctionnels dans les reins, et d'autre part, ces caractéristiques qualitatives de ces changements qui ne sont pas trouvées sans ces études spéciales.

Les tests fonctionnels les plus importants sont le test de charge en eau de Folhard, le test de concentration de Folhard et Strauss et le test de chlorure, développés principalement par la clinique française de Vidal. Le principe général de ces tests est l'étude de la fonction rénale dans des conditions non pas ordinaires, mais de leur charge accrue, ce qui limite cependant la possibilité d'utiliser ces échantillons chez les patients rénaux.

L'utilisation de ces échantillons est limitée par la présence d'un œdème. Premièrement, les charges appliquées dans cet état, en particulier l'eau et les chlorures, peuvent nuire aux patients. Deuxièmement, la tendance à augmenter ou à diminuer l'œdème affectera considérablement les résultats de ces tests. Compte tenu de tout cela, Zimnitsky a proposé une méthode très simple, qui à son avis permet «d'étudier le travail fonctionnel des reins sans aucune violence».

Test de chlorure.

Le test au chlorure est important principalement pour résoudre le problème de l'inclinaison à l'oedème. Le test est effectué comme suit. Pendant plusieurs jours consécutifs (au moins trois) avec le même aliment contenant une quantité constante de chlorure de sodium (4-6 g par jour), la quantité de chlorure de sodium est déterminée quotidiennement dans l'urine quotidienne. Il est conseillé de peser quotidiennement le patient. Après trois jours de détermination quotidienne de la quantité de sel de table et des pesées, si aucune fluctuation significative n'est détectée, 10 g supplémentaires de sel de table sont donnés avec de la nourriture. Avec une libération normale de chlorure, cette charge de 10 grammes est libérée dans les 48 heures. Une libération ultérieure signifie un retard dans la libération de chlorures, qui dans la plupart des cas est apparemment dû moins aux reins qu'aux facteurs extrarénaux.

Test de concentration.

Un test de concentration est conçu pour déterminer la capacité des reins à concentrer l'urine. Elle s'effectue comme suit. Le patient est autorisé à ne pas prendre plus de 400 à 500 cm3 de liquide pendant la journée, sinon il ne lui est permis que des aliments secs contenant peu d'eau, et par conséquent cet échantillon est appelé test de manger à sec. Cette nourriture sèche doit contenir une quantité suffisante de protéines (par exemple, 2-3 œufs plus 100-150 g de viande ou de fromage cottage), puis du pain, une sorte de bouillie fraîche. Ce n'est que dans le cas où le corps reçoit des produits qui conduisent à la formation d'une quantité suffisante de scories azotées, que nous avons des raisons d'obtenir une urine concentrée. Il est préférable d'annuler les légumes et les fruits le jour de l'expérience, ou, lors de leur prescription, de compter le liquide qu'ils contiennent au détriment des 400-500 cm3 que le patient doit prendre au cours de la journée. Pendant ces jours, le patient urine si nécessaire, mais à chaque fois nécessairement dans un pot séparé. Dans chacune de ces portions, la gravité spécifique et la quantité d'urine sont déterminées. Le test ne doit pas être effectué en présence d'un œdème, car un excès d'eau dans le corps peut commencer à couler dans les reins juste ce jour de consommation de liquide très limitée et réduire ainsi la concentration d'urine. Par conséquent, la même préparation est nécessaire ici qu'avec le test précédent. Il est nécessaire de peser le patient le matin à jeun le jour de l'expérience et le lendemain matin. Ce test prend en compte:

1) la quantité d'urine excrétée par jour

2) changement de poids corporel pour cette journée

3) la gravité spécifique maximale de l'urine

Test de charge d'eau.

Un test avec une charge d'eau - un échantillon de test aqueux, dans le but de déterminer la fonction excrétrice de l'eau des reins. Un patient le matin à jeun après avoir vidé la vessie est autorisé à boire 1,5 litre de thé faible non chaud ou d'eau ordinaire pendant une demi-heure. Le patient, restant tout le temps de l'expérience au lit, commence à recueillir l'urine immédiatement après avoir bu, puis toutes les demi-heures dans un bocal séparé pendant 4 heures. Ainsi, 9 portions d'urine sont obtenues. Dans chacun d'eux, la quantité d'urine et la gravité spécifique sont déterminées. La quantité totale d'urine excrétée en 4 heures est également comptée. Pendant ces 4 heures, le patient ne boit plus et ne mange plus. En ce qui concerne la quantité totale d'urine, nous avons déjà noté ci-dessus l'extrême rareté de l'insuffisance purement rénale, ce qui serait la raison de l'excrétion insuffisante de l'eau. Avec le même test, une personne en bonne santé commence immédiatement à excréter une grande quantité d'urine et, dans les quatre heures qui suivent, à excréter de 1300 à 1600 cm3 d'urine, c'est-à-dire tout le liquide bu. L'urine est inégalement répartie pendant l'expérience; une plus grande excrétion diminue pendant les 2 premières heures. La gravité spécifique chute fortement, atteignant en portions individuelles jusqu'à 1000-1002, c'est-à-dire presque à la gravité spécifique de l'eau. Ainsi, avec ce test, nous ne parlons pas de la quantité quotidienne d'urine, mais de la possibilité d'une restructuration rapide de la fonction excrétrice des reins:

1) pour allouer pendant une courte période plus d'urine

2) l'excrétion de cette urine par un rythme physiologique, et enfin

3) une énorme dilution de l'urine à une concentration d'eau pure, et donc cet échantillon est parfois appelé échantillon de reproduction.

Les trois points que nous venons de noter sont les trois caractéristiques de la fonction excrétoire que cet échantillon devrait nous révéler dans chaque cas.

La méthode de Zimnitsky.

La méthode de Zimnitsky se résume au fait que, sans rien changer au régime alimentaire et de boisson habituel du patient, l'urine sécrétée par lui est soigneusement collectée toutes les 3 heures dans un bocal séparé. En même temps, le jour de l'étude, le patient urine pour la première fois à 6 heures du matin, mais cette urine ne peut pas être examinée, la partie suivante à 9 heures est la première partie à examiner, à 12 heures la deuxième partie est collectée, etc. jusqu'à 6 h le lendemain, soit un total de 8 portions. Dans chacun d'eux, la quantité d'urine et la gravité spécifique sont déterminées. De plus, le nombre total d'urine des quatre premières portions (c'est-à-dire jusqu'à 18 heures), qui constitue la diurèse diurne, et les quatre portions restantes (c'est-à-dire jusqu'à 6 heures du lendemain matin), qui constituent la diurèse nocturne, sont calculés..

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Tests rénaux supplémentaires

Articles d'experts médicaux

L'examen clinique général du patient est soutenu par des méthodes de recherche spéciales, y compris instrumentales, qui permettent tout d'abord de détecter les formes latentes (latentes) de maladie rénale, d'évaluer le degré d'activité du processus, les caractéristiques anatomiques (principalement la taille des reins, ce qu'il est important de connaître avec une maladie de longue durée, l'asymétrie la taille et la forme des reins, qui peuvent être dues à la présence d'un kyste, d'une tumeur), ainsi que l'état du système vasculaire. La place la plus importante est occupée par les méthodes de recherche qui précisent l'état fonctionnel des reins..

Analyse d'urine L'étude de l'urine est particulièrement importante pour le diagnostic d'une maladie rénale. L'urine fraîchement libérée est normalement transparente, de couleur jaune paille (principalement en raison des urochromes). L'urine diluée est jaune clair, concentrée - brun jaune. En cas d'insuffisance rénale chronique, l'urine est très légère (les urochromes ne sont pas attribués). Dans les conditions qui provoquent une dégradation accrue des protéines (fièvre, hyperthyroïdie, maladies graves - infections, tumeurs), ainsi que pendant la grossesse, l'urine peut être de couleur brun foncé. La couleur de l'urine peut changer lorsqu'elle contient du sang, de l'hémoglobine et des substances médicamenteuses. Ainsi, la chloroquine, comme l'acrychin, colore l'urine d'une couleur jaune vif; furadonine, furagine, rifampicine - en orange; phényline - en rose; métronidazole (trichopolum) - en brun foncé. L'opacification de l'urine peut être une conséquence de la teneur élevée en sels, globules blancs, bactéries. Avec un grand nombre d'urates, les sédiments urinaires sont rouge-orange, phosphate - brun-rouge.

La réaction urinaire est généralement acide. L'urine alcaline est observée avec un régime riche en fruits et légumes, mais pauvre en viande.

L'excrétion urinaire de protéines (albuminurie, ou plutôt protéinurie) depuis l'époque de R. Bright a été considérée comme le signe le plus important de lésion rénale, bien que parfois la protéinurie survienne sans maladie rénale en tant que telle (fièvre, position verticale prolongée du corps - protéinurie orthostatique et marche - protéinurie en marche). Les réactions qualitatives aux protéines deviennent positives à une concentration en protéines de 0,033 g / L. Des résultats assez précis dans la détermination quantitative des protéines sont donnés par la méthode à l'acide sulfosalicylique (avec filtration préalable obligatoire de l'urine) avec la détermination de la densité optique sur un photoélectrocolorimètre (FEC). La méthode Roberts-Stolnikov (avec des couches d'urine sur l'acide nitreux) est plus simple, mais pas toujours fiable. Les résultats les plus précis sont obtenus en utilisant la méthode au biuret..

Récemment, une grande attention a été accordée à l'identification de la microalbuminurie (libération d'albumine de 25 à 200 μg / min) à l'aide de méthodes immunochimiques ou radio-immunes comme marqueur des stades précoces de l'atteinte rénale, alors qu'aucun autre signe clinique et biologique de la maladie ne peut être détecté. La détection de la microalbuminurie vous permet de diagnostiquer les premiers stades (essentiellement précliniques) de diverses lésions rénales, telles que la néphropathie diabétique.

La détermination de la protéinurie quotidienne est particulièrement importante. On pense que la libération de protéines de plus de 3,0 à 3,5 g par jour, en règle générale, conduit rapidement à une perturbation du spectre protéique du sang, ce qui est particulièrement caractéristique du syndrome néphrotique.

La surveillance dynamique du niveau de protéinurie, en particulier quotidiennement, est très importante. Son augmentation, en particulier dans la mesure de la protéinurie néphrotique (3,0 à 3,5 g / jour ou plus), dans la grande majorité des cas, est un signe important de l'exacerbation du processus rénal chronique. De même, une diminution de cet indicateur, en règle générale, est un signe encourageant indiquant le début d'une rémission spontanée ou l'efficacité du traitement pathogène (glucocorticostéroïdes, cytostatiques, etc.), à l'exception des situations associées au développement d'une insuffisance rénale chronique (dans la plupart des cas, il s'agit de maladies chroniques maladie rénale: le développement d'une insuffisance rénale chronique s'accompagne d'une diminution de la protéinurie et du syndrome œdémateux associé).

Une certaine valeur diagnostique a une caractéristique qualitative de la protéine excrétée dans l'urine. Une protéine ne peut être représentée que par l'albumine, mais le plus souvent, les globulines de grande masse moléculaire, la protéine tubulaire de Tamm-Horsfall, d'autres protéines tubulaires, ainsi que la myoglobine, l'hémoglobine, sont également sécrétées. Il est très important de détecter dans l'urine des protéines monoclonales (paraprotéines), qui sont principalement représentées par les chaînes légères d'immunoglobulines sécrétées par les reins, par exemple avec le myélome, qui peut être détecté par la réaction de Bens-Jones, mais de manière encore plus fiable à l'aide de l'électrophorèse, qui permet de vérifier la présence d'un composant supplémentaire dans divers fractions de globulines sécrétées (généralement dans la fraction gamma) (pour plus d'informations sur la protéinurie, voir la description des syndromes néphrologiques).

L'examen microscopique des sédiments urinaires peut révéler des globules rouges, des globules blancs, des cylindres, des cellules épithéliales, tandis que les globules rouges et les globules blancs peuvent pénétrer dans l'urine de n'importe quelle partie des voies urinaires.

Si plus de 2 globules rouges sont trouvés dans l'urine du matin dans le champ de vision du microscope, ils parlent de globules rouges. Les globules rouges altérés et inchangés sont mieux déterminés par microscopie à contraste de phase. L'érythrocyturie (hématurie) prévaut souvent sur la leucocyturie et parfois la protéinurie..

Dans l'urine de personnes en bonne santé, jusqu'à 5 leucocytes peuvent se trouver dans le champ de vision du microscope, une augmentation du nombre de leucocytes dans l'urine est appelée leucocyturie. Avec une leucocyturie sévère, les cellules peuvent former des grappes. La pyurie fait référence à la présence macroscopiquement détectable de pus dans l'urine..

Une étude morphologique des leucocytes dans l'urine, réalisée par microscopie de frottis minces de sédiments urinaires colorés par la méthode Romanovsky-Giemsa, vous permet de clarifier la nature de la leucocyturie, pour différencier les neutrophiles (signe d'une inflammation infectieuse) des lymphocytes (un marqueur de l'inflammation immunitaire).

La cylindrurie est associée à un dépôt de protéines dans la lumière des tubules. La base protéique des cylindres est l'uroprotéine Tamm-Horsfall, produite par l'épithélium des tubules rénaux alambiqués, ainsi que les protéines sériques agrégées. Les cylindres peuvent être des protéines pures (hyalines et cireuses) et des cellules (cylindres érythrocytaires, leucocytaires et épithéliaux). Dans des cylindres granulaires, la base protéique est recouverte de fragments de cellules en décomposition.

Le plus souvent, on trouve des cylindres hyalins, constitués d'un matériau transparent homogène sans composants cellulaires. Les cylindres hyalins se retrouvent également chez les personnes en bonne santé après l'exercice. Ils n'ont pas une grande valeur diagnostique. L'apparition de cylindres granuleux et cireux indique de graves dommages au parenchyme rénal.

Les méthodes quantitatives, contrairement à l'analyse générale de l'urine, sont standardisées: le nombre de leucocytes est déterminé dans un volume spécifique (dans 1 ml d'urine selon Nechiporenko) ou pour une heure précise (par jour - la méthode Kakovsky-Addis, par minute - la méthode Ambürger). Chez les individus en bonne santé, 1 ml d'urine contient jusqu'à 1000 globules rouges et jusqu'à 2000 globules blancs (méthode Nechiporenko); par jour, il y a jusqu'à 1 million de globules rouges, les globules blancs - jusqu'à 2 millions (méthode Kakovsky-Addis).

Dans l'urine, des cellules squameuses (polygonales) et de l'épithélium rénal (rond) peuvent être détectées, qui ne se distinguent pas toujours par leurs caractéristiques morphologiques. Les cellules épithéliales atypiques caractéristiques des tumeurs des voies urinaires peuvent également être détectées dans les sédiments urinaires..

Un examen bactérioscopique des sédiments urinaires est un test indicatif qui n'a une certaine valeur que pour la détection des champignons, ainsi que pour le diagnostic de la tuberculose du système urinaire (microscopie des frottis des sédiments avec une coloration de Ziehl-Nielsen).

Le plus important est la culture d'urine pour quantifier le degré de bactériurie (méthode de Gould). La présence de bactériurie est indiquée lorsque plus de 100 000 bactéries sont détectées dans 1 ml d'urine. La culture d'urine permet d'identifier le type d'agent pathogène, sa sensibilité aux médicaments antibactériens. Dans les enquêtes de masse de divers contingents (examen clinique, études épidémiologiques), des plaques de papier spéciales peuvent être utilisées. Les méthodes qui vous permettent d'évaluer l'état anatomique et morphologique et fonctionnel des reins (taille, forme du système pyélocalicéal, présence de kystes ou de formations tumorales, architectonique vasculaire, structure microscopique fine, un certain nombre d'indicateurs fonctionnels) comprennent la radiographie, la radiologie, l'échographie, la biopsie rénale.

Méthodes de recherche radiologique et radiologique. Une image d'enquête des reins vous permet d'identifier la taille des reins, leur emplacement et leurs contours, ainsi que les ombres des calculs.

En utilisant l'urographie intraveineuse (excrétoire) en introduisant l'urotrast, la vérographine, il est possible de contraster les ombres des reins, du système pyélocalicéal et des voies urinaires, ainsi que de juger de l'état fonctionnel des reins, de leur taille et de leurs contours. Normalement, les ombres rénales sont situées chez l'adulte au niveau des vertèbres lombaires thoraciques XI - III, le bassin - au niveau des vertèbres lombaires II. Le rein droit est plus mobile et se situe légèrement plus bas que le gauche. En règle générale, les contours des reins sont uniformes, l'épaisseur du parenchyme (la distance du contour externe aux papilles des pyramides) dans la partie médiane des reins (2,5 cm) est légèrement inférieure à celle des pôles (3-4 cm). La modification du contour du rein (tubérosité) peut être due à des cicatrices, à des formations tumorales.

Le symptôme de Hodson (épaisseur inégale du parenchyme: plus mince aux pôles par rapport à la partie médiane) est caractéristique de la pyélonéphrite chronique. Chez les individus en bonne santé, toutes les tasses sont également contrastées..

Les changements notables dans le système pyélocalicéal sont les plus prononcés dans la pyélonéphrite chronique, la nécrose papillaire, la néphropathie obstructive et la tuberculose rénale.

La méthode de renographie par radio-isotopes est basée sur la propriété de l'épithélium tubulaire des reins d'éliminer sélectivement le 131 I-hippuran de la circulation sanguine, suivi de son excrétion par l'urine. L'accumulation et l'excrétion d'hippurane sont enregistrées à l'aide de capteurs à scintillation installés sur la zone des reins et sont représentées (sommées) sous la forme de deux courbes - une renogramme des reins droit et gauche. Les avantages importants de la méthode sont l'évaluation séparée de la fonction des reins droit et gauche, la comparaison des courbes et la caractéristique de leur symétrie. Avec la progression de la néphropathie, l'excrétion de l'hippurane est de plus en plus perturbée, l'amplitude des courbes diminue, elles s'étirent et s'aplatissent.

Angiographie - obtention d'une image radio-opaque du système vasculaire des reins après l'administration d'un produit de contraste (substance dans l'aorte abdominale par un cathéter placé dans l'artère fémorale (selon Seldinger), ou moins souvent translubalement. Avec l'angiographie rénale sélective, la substance radio-opaque est injectée directement dans l'artère rénale, ce qui permet une image plus nette, ce qui permet une image plus nette vaisseaux du rein Une série d'images révèle une image des artères rénales et de leurs branches (artériogramme), puis l'ombre du rein (néphrogramme) et, enfin, l'écoulement du liquide de contraste à travers les veines (veinogramme).

Procédure d'échographie. L'échographie est une méthode non invasive qui vous permet de déterminer la taille et l'emplacement du rein: il est indiqué si un processus pathologique focal dans le rein est suspecté (tumeur, kyste, polykystique, abcès, tuberculose, néphrolithiase).

Biopsie rénale. Plus souvent une biopsie percutanée de ponction est réalisée avec une aiguille spéciale, moins souvent une biopsie semi-ouverte (par incision chirurgicale) avec un scalpel ou une aiguille. Une biopsie rénale est utilisée en pratique néphrologique pour clarifier le diagnostic de glomérulonéphrite, amylose (cette dernière peut être moins souvent prouvée par biopsie de la sous-muqueuse du rectum et de la gencive).

Selon la classification morphologique la plus courante dans notre pays, V.V. Serov et al. (1978), distinguent les variantes suivantes de la glomérulonéphrite:

  1. proliférative (exsudative-proliférative);
  2. néphrose lipoïde (changements minimes);
  3. membraneux;
  4. mésangiale, y compris:
    • mésangiomembraneux,
    • mésangioprolifératif,
    • mésangiocapillaire,
    • lobulaire;
  5. proliférative extracapillaire;
  6. fibroplastique (en option - hyalinose segmentaire focale).

Une biopsie rénale permet de déterminer l'un des types indiqués de glomérulonéphrite au cours de la vie, et aide également à résoudre les problèmes de traitement, le pronostic.

Les contre-indications dans une biopsie rénale sont des troubles de la coagulation sanguine (tendance aux saignements, thrombocytopénie, traitement par anticoagulants); l'incapacité du patient à établir un contact (coma, psychose); hypertension sévère non traitée; la présence d'un seul rein fonctionnel, de reins ridés.

Évaluation de l'état fonctionnel des reins. La détermination de l'état fonctionnel des reins est l'étape la plus importante de l'examen du patient.

Dans la pratique clinique quotidienne, des méthodes simples sont utilisées pour quantifier la fonction rénale - une évaluation de la fonction excrétrice d'azote (créatinine et urée sériques, débit de filtration glomérulaire), des fonctions de régulation osmo et ionique. Deux indicateurs de première importance doivent être distingués - déterminer le niveau de créatinine dans le sang et la densité relative de l'urine dans une seule analyse et dans l'échantillon de Zimnitsky.

Les niveaux de créatinine sérique reflètent clairement l'état fonctionnel des reins. Il convient de souligner l'importance de déterminer la teneur en créatinine dans le sérum sanguin, et non l'urée ou l'azote dit résiduel (non lié par des protéines), dont le niveau peut augmenter même avec une fonction rénale préservée (catabolisme accru dans les infections, dégradation des tissus, traitement aux stéroïdes, chargement en protéines). De plus, avec une diminution croissante de la fonction rénale, une augmentation du taux de créatinine (norme 88-132 μmol / L) peut dépasser de manière significative l'augmentation de la teneur en urée.

Le test fonctionnel le plus important est la détermination de la densité relative de l'urine, dont la grande valeur clinique est depuis longtemps très appréciée. Si la densité urinaire est supérieure à 1020 (et selon certains auteurs, même supérieure à 1018), en pratique, d'autres indicateurs de la fonction rénale ne peuvent pas être déterminés. Si la densité relative de l'urine du matin ne dépasse pas 1,018, d'autres études doivent être menées..

Le test le plus commun proposé par S. S. Zimnitsky, qui décrit ainsi sa base physiologique: «Seule la concentration est en fait un travail purement rénal, c'est, au sens plein, la fonction rénale. La concentration détermine la manière et la méthode de travail rénal pour nous. ».

Le test de Zimnitsky comprend la collecte de huit portions d'urine de 3 heures avec une miction arbitraire et un régime hydrique ne dépassant pas 1500 ml par jour, avec la détermination de la densité relative de l'urine dans chacune d'elles. Si la valeur maximale de la densité relative d'urine dans l'échantillon Zimnitsky est de 1,012 ou moins, ou s'il existe une limitation des fluctuations de la densité relative entre 1,008 et 1,010, cela indique une violation prononcée de la fonction de concentration des reins. Cet état de la fonction rénale a été appelé isosténurie, ce qui signifie que les reins perdent leur capacité d'excréter l'urine d'une osmolarité différente, à l'exception de l'osmolarité égale (du grec isos - égal) du filtrat plasmatique sans protéines, c'est-à-dire que les reins perdent leur capacité de concentration osmotique d'urine (l'ancien terme " asténurie ").

Cet état de diminution de la fonction rénale correspond généralement à un plissement irréversible, qui a toujours été considéré comme caractéristique de la libération constante d'urine aqueuse, incolore (pâle) et inodore..

Une faible amplitude des valeurs extrêmes de la densité relative de l'urine dans le test de Zimnitsky avec des fluctuations de 1,009 à 1,016 témoigne également d'une altération de la fonction rénale. En plus des fluctuations de la densité relative de l'urine, le rapport du débit urinaire diurne et nocturne est déterminé par le test de Zimnitsky. Chez une personne en bonne santé, la diurèse diurne dépasse considérablement la nuit et représente 2/3 -3/4 de la quantité totale d'urine quotidienne.

Des méthodes plus subtiles pour évaluer la fonction rénale sont basées sur l'utilisation du principe de clairance. La garde au sol (purification, dépuration) est un concept conditionnel caractérisé par le taux de purification du sang, il est déterminé par le volume de plasma, qui est complètement éliminé par les reins d'une substance en 1 min selon la formule:

où Cx est la clairance; Uх et Рх sont les concentrations de la substance d'essai (substance x) dans l'urine et le plasma, respectivement; V - valeur du débit urinaire minute.

La détermination de la clairance en néphrologie moderne est la principale méthode pour obtenir une caractéristique quantitative de l'activité des reins - les valeurs de filtration glomérulaire (CF). En clinique, diverses substances (inuline, etc.) sont utilisées pour caractériser la valeur KF, mais la méthode la plus répandue est la détermination de la clairance endogène de la créatinine (test Reberg), qui ne nécessite pas l'administration supplémentaire d'une substance marqueur. La méthodologie pour déterminer la clairance de la créatinine endogène est donnée dans les directives de néphrologie moderne.

Ces dernières années, une grande attention a été accordée à l'état d'hyperfiltration - une valeur extrêmement élevée du taux de mucoviscidose pour un individu donné, qui est généralement associée à la connexion des réserves de filtration du rein. On pense qu'une hyperfiltration prolongée (CF> 150 ml / min) peut entraîner un épuisement des réserves de filtration des reins (réserve fonctionnelle rénale), une sorte de "usure" de l'organe, c'est-à-dire l'incapacité du rein à augmenter la vitesse de la CF en réponse à divers stimuli. L'hyperfiltration est basée sur des mécanismes hémodynamiques - dilatation des artérioles afférentes avec un ton inchangé ou accru des artérioles efférentes, ce qui crée un gradient intracubulaire élevé de pression hydrostatique. Une hypertension intracubulaire persistante endommage la membrane basale glomérulaire (BMC), qui perd sa charge négative, ce qui signifie qu'elle devient très perméable aux protéines (y compris l'albumine), qui se déposent dans le mésangium, ce qui entraîne son expansion, sa prolifération et, finalement, sa concentration et hyalinose segmentaire et sclérose. Les premiers signes cliniques de cet état des reins sont l'hyperfiltration glomérulaire et l'épuisement de la réserve fonctionnelle rénale. L'apparition d'une microalbuminurie précédant une protéinurie coïncide généralement avec une diminution de la réserve fonctionnelle rénale.

Un certain nombre d'effets (administration de dopamine, charges protéiques nutritionnelles) peuvent conduire à l'apparition d'une hyperfiltration, qui est utilisée pour évaluer les capacités fonctionnelles de réserve des reins. Dans le même but, des échantillons avec alimentation sèche sont utilisés (augmentation de la densité relative de l'urine à 1022-1 040 après 36 heures de privation - élimination de l'apport hydrique) et de la dilution (réduction de la densité relative de l'urine à 1001-1002 pendant les 4 premières heures après avoir pris 1,5 l d'eau).

La diminution de la vitesse de la mucoviscidose dans des conditions pathologiques peut être due à deux raisons:

  1. avec troubles hémodynamiques (hypovolémie, choc, déshydratation, insuffisance cardiaque);
  2. avec des changements organiques dans les reins (inflammation, sclérose, autres changements structurels dans les néphrons).

Ainsi, la clairance de la créatinine (CF) correspond clairement à un certain niveau de créatinine sérique, qui reflète graphiquement une courbe caractéristique. Par conséquent, dans la pratique, le test de Reberg peut être remplacé en déterminant le niveau de créatinine dans le sang. Cependant, pendant l'observation dynamique, en particulier pendant les périodes d'exacerbation de la maladie rénale, la mucoviscidose est un indicateur important - un traitement efficace augmente la clairance de la créatinine. Récemment, la dynamique des changements dans un indicateur particulier du patient, représentant une valeur inverse de la valeur de la créatinine sanguine, a attiré l'attention. Typiquement, avec des lésions rénales lentement progressives, une image graphique de cette dynamique correspond à une ligne douce. Si la direction (pente) de cette ligne devient plus raide, il faut supposer qu'une hémodialyse (ou une transplantation rénale) est nécessaire dans un proche avenir ou exclure les causes intercurrentes d'une insuffisance rénale croissante (infection des voies urinaires, augmentation du volume extracellulaire, obstruction des voies urinaires, exposition aux néphrotoxines, hypertension non contrôlée ), ce qui peut accélérer le développement d'une insuffisance rénale chronique. De plus, une diminution de la pente de la courbe indique un ralentissement du taux de progression de la maladie et le succès du traitement.

L'étude de certains paramètres biochimiques et immunologiques. Dans certains cas, un état acide-base est étudié, les reins ont une relation directe avec le maintien de la stabilité (détermination du pH urinaire, acidité urinaire titrable, excrétion de bicarbonate, sécrétion d'ammoniac).

La détermination biochimique d'autres indicateurs de l'homéostasie est d'une grande importance clinique. Ainsi, une hypoprotéinémie (principalement une hypoalbuminémie) indique la présence d'un syndrome néphrotique, tandis qu'une diminution significative de ces indicateurs (l'albumine dans le sang est inférieure à 1 g / l) est le signe d'un état grave du patient en raison de la menace d'un choc hypovolémique (une forte baisse du volume de sang en circulation, ce qui suit) suivie d'une insuffisance vasculaire aiguë non contrôlée et d'une hypotension artérielle, oligurie). L'hyperlipidémie (hypercholestérolémie) est également une confirmation biochimique du syndrome néphrotique..

L'hyper-a2-globulinémie, ainsi qu'une augmentation de l'ESR, confirment la présence d'un processus inflammatoire dans les maladies rénales, comme en témoignent certains paramètres immunologiques. Ce dernier peut être important pour déterminer l'étiologie de la maladie rénale (par exemple, la détection d'un titre élevé de facteur antinucléaire et de cellules lupiques est plus courante avec la néphrite lupique: anticorps contre la membrane basale des glomérules des reins - avec le syndrome de Goodpasser pulmonaire-rénal; anticorps contre le cytoplasme neutrophile (ANCA, ANCA ) - avec une néphrite associée à la granulomatose de Wegener; marqueurs du virus de l'hépatite B - avec des lésions rénales dues à une hépatite virale ou à une cirrhose du foie). L'étude de la composition électrolytique du sang est importante. Ainsi, l'hyperphosphatémie en combinaison avec l'hypocalcémie est détectée au stade initial de l'insuffisance rénale chronique; l'hyperkaliémie est l'indicateur le plus important d'insuffisance rénale sévère, souvent cet indicateur est guidé lors du choix de l'hémodialyse.