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Pyélonéphrite

Résection laparoscopique du rein

Pendant la résection laparoscopique, une partie du rein est enlevée, contrairement à la néphrectomie, lorsque l'organe entier est sujet à une ablation. La chirurgie laparoscopique est douce et est réalisée lorsqu'il n'y a pas besoin d'une opération ouverte (laparotomie), lorsque la taille et la localisation du foyer pathologique permettent la manipulation.

  • Consultation initiale - 2700
  • Consultations répétées - 1 800
Prendre rendez-vous
  • les tumeurs sont bénignes ou malignes, qui sont situées dans le corps;
  • lésion partielle du rein, qui est souvent observée avec des blessures ou une tuberculose;
  • urolithiase avec l'inefficacité d'un traitement conservateur;
  • infarctus du rein;
  • la présence d'un seul rein, ainsi qu'en cas de travail défectueux des deux reins.
  • maladies inflammatoires ou infectieuses aiguës;
  • pathologies concomitantes sévères;
  • certaines maladies du système hématopoïétique associées à des troubles de la coagulation;
  • quatrième stade du cancer.

Caractéristiques de la laparoscopie au CELT

La résection laparoscopique du rein est réalisée par 3-4 petites ponctions (sans incision), sous anesthésie générale. Après la première ponction, le chirurgien pompe du gaz dans la cavité abdominale, ce qui vous permet d'effectuer en toute sécurité d'autres ponctions. Un laparoscope est inséré dans l'un des trous, à l'extrémité duquel se trouve une caméra vidéo. Ainsi, l'image est affichée à l'écran. Les instruments chirurgicaux pour la chirurgie sont introduits par d'autres ponctions. Toutes les pièces retirées sont excrétées par les mêmes ouvertures..

À partir du moment de déterminer l'emplacement du néoplasme, le flux sanguin dans le rein s'arrête temporairement. Cela permet de réaliser l'opération sans perte importante de sang. La résection de la partie changée de l'organe est effectuée. Une fois la tumeur enlevée, le bord du rein est suturé. Dans ce cas, il est très important de restaurer rapidement le système de collecte du rein et de démarrer la circulation sanguine pour reprendre efficacement l'activité fonctionnelle de l'organe.

Une tumeur cancéreuse est toujours excisée avec la partie adjacente du rein. Le tissu sain situé près de la tumeur est appelé marge chirurgicale. Une partie de l'organe prélevé dans les tissus sains est envoyée au laboratoire pour examen histologique..

Après l'opération, un drainage est établi, ce qui aidera à éviter l'accumulation de liquide dans les lieux d'intervention chirurgicale. Le drainage est un petit tube qui est retiré immédiatement après que le liquide cesse de se démarquer. Cela se produit généralement le lendemain..

Avantages et inconvénients de la résection laparoscopique du rein

Une telle opération présente plusieurs avantages. Le principal avantage est que la résection laparoscopique du rein est une excellente alternative à la néphrectomie radicale. La tumeur maligne est complètement enlevée, tandis que pendant l'opération, le corps reçoit une intervention externe minimale.

Cette méthode de traitement peut être utilisée pour traiter une variété de pathologies rénales. Avec la laparoscopie, il y a la possibilité d'une étude efficace des tissus prélevés, ce qui permet une détermination rapide et précise de la possibilité de rechute.

De plus, la guérison après une telle opération se produit beaucoup plus rapidement qu'avec une intervention de laparotomie similaire. Étant donné que les piqûres sont petites, la laparoscopie implique initialement une diminution de la perte de sang et une rééducation rapide. En conséquence, cette méthode d'intervention chirurgicale devient pertinente pour un éventail de patients plus large qu'avec la version ouverte.

L'inconvénient de la résection laparoscopique du rein est que tous les centres médicaux ne peuvent pas offrir ce service au patient. Cela est dû au fait que l'opération implique la présence d'un chirurgien expérimenté et hautement qualifié dans le personnel de la clinique qui serait en mesure d'effectuer efficacement cette intervention sans complications. Peu de cliniques peuvent se vanter d'avoir de tels spécialistes..

Recherche postopératoire

Il est très important de procéder à un examen des tissus réséqués, car cette analyse est un élément important d'un diagnostic complet du cancer, qui déterminera le traitement et la récupération ultérieure du patient. La conclusion histologique est faite sur la base d'un examen approfondi du matériel retiré au microscope 5-7 jours après la chirurgie.

Pourquoi choisir la clinique multicœur du CELT

Dans notre centre médical, la plupart des opérations sont effectuées par accès laparoscopique, y compris la résection rénale. Des chirurgiens possédant une vaste expérience pratique et un haut niveau de qualification travaillent ici. De plus, la clinique est dotée d'équipements innovants, d'instruments et de fournitures de haute qualité. Tout ce qui précède vous permet d'effectuer efficacement le traitement et de minimiser le risque de complications possibles.

Résection laparoscopique du rein gauche avec une tumeur et résection des parois du kyste du rein gauche

Patient K, 69 ans.

Diagnostic: Tumeur rénale gauche T1aNoMx. Kyste du rein gauche.

Manifestations cliniques de la maladie: douleur lombaire gauche.

L'histoire de cette maladie: en 1998, la formation du rein gauche a été révélée au domicile sous échographie. Examiné périodiquement, augmentation marquée de la taille de l'éducation.

Selon la tomodensitométrie multispirale dans le segment médian du rein gauche, la formation d'une forme ovale d'une structure inhomogène, de 25x12 mm, accumulant activement un agent de contraste est déterminée sur la surface arrière; le kyste de 65x66 mm est étroitement adjacent à la formation.

Hospitalisé à la clinique d'urologie de la Première MGMU. LEUR. Sechenov pour un examen complémentaire et un traitement chirurgical.

Afin de débarrasser le patient de la tumeur du rein gauche, d'empêcher la progression du processus tumoral, et également de débarrasser le patient du kyste du rein gauche, une résection laparoscopique (rétropéritonéoscopique) du rein gauche avec la tumeur et une résection des parois du kyste du rein gauche ont été effectuées.

VIDÉO

Description de la vidéo: l'opération est réalisée sans pincement des vaisseaux rénaux (dans des conditions d'ischémie zéro). Le drainage d'assurance n'a pas été installé. Durée de fonctionnement 40 min. Je n'étais pas dans l'unité de soins intensifs. La période postopératoire s'est déroulée sans incident. Le troisième jour, le patient est sorti dans une maison en bon état. Coutures enlevées le septième jour en ambulatoire.

Conclusion histologique: dans les préparations, carcinome à cellules rénales à cellules claires (G1) avec invasion du cortex rénal. Marge chirurgicale négative.

Résection laparoscopique du rein

Le nombre de résections laparoscopiques du rein effectuées pour des tumeurs rénales a augmenté de manière significative ces derniers temps. Ce fait s'explique par l'amélioration de la qualité du diagnostic de cette pathologie, qui permet d'identifier accidentellement une petite tumeur (qui ne se manifeste pas cliniquement) avec une étude aussi banale que l'échographie.

Qu'est-ce que la résection rénale??

Résection rénale (à partir de lat. Resectio - clipping) - ablation d'une partie du rein (autres noms pour cette opération: néphrectomie partielle, néphrectomie partielle) affectée par tout processus pathologique (tumeur, moins fréquemment - calculs, kystes, blessures, tuberculose, etc. ), dans les tissus sains (c'est-à-dire que la tumeur est enlevée autant que possible, tandis que le chirurgien pénètre un peu dans les tissus sains).

À ce jour, la résection ouverte classique s'est estompée à l'arrière-plan, son alternative moderne minimalement invasive - la résection laparoscopique, qui sera discutée plus tard, à savoir les indications, les contre-indications, les techniques de performance, etc., a pris les devants..

Le coût de la résection laparoscopique du rein

L'opération est réalisée selon la politique d'assurance médicale obligatoire ou selon le quota, selon le volume et le type d'opération.

Qui est indiqué pour la résection laparoscopique du rein?

La résection rénale la plus efficace est en cas de cancer localisé (la tumeur ne se développe pas dans les organes voisins ou la capsule du rein), une petite taille de tumeur (pas plus de 4 cm) et un seul nœud tumoral. Le plus souvent, l'opération est réalisée aux stades T1 et T2. Avec de tels paramètres de la tumeur, le risque de rechute après la chirurgie est extrêmement faible et inférieur à 10%.

En plus de ce qui précède, une résection rénale est réalisée dans les cas où l'ablation du rein laissera le patient sans les deux reins ou nécessitera une dialyse immédiate.

Cette situation est possible avec:

  • cancer rénal bilatéral (si les deux reins sont atteints d'une tumeur),
  • cancer du rein unique (absence congénitale de rein ou après ablation chirurgicale),
  • le seul rein fonctionnel (c.-à-d., malgré la présence des deux reins, l'un d'eux a perdu sa fonction pour une raison quelconque),
  • en cas de maladies du rein (qui ne sont pas affectées par la tumeur) qui menacent potentiellement sa fonction (c'est-à-dire si d'un côté le rein est affecté par la tumeur, et de l'autre côté il y a une maladie qui peut ou peut entraîner une perte de sa fonction).

Quelles sont les contre-indications de la résection laparoscopique du rein??

Comme toutes les chirurgies laparoscopiques, la résection rénale a une liste générale de contre-indications, dans lesquelles la chirurgie est associée à un risque élevé de complications telles que des saignements, ou la chirurgie sera difficile.

La résection est contre-indiquée dans:
  • obésité extrême,
  • perturbation du système de coagulation sanguine,
  • pour les maladies infectieuses,
  • en fin de grossesse.

Les processus inflammatoires aigus dus à la forte probabilité d'infection de la cavité abdominale sont également une contre-indication à la résection laparoscopique. La présence de cicatrices dans la cavité péritonéale à partir d'opérations précédemment réalisées entraîne des difficultés techniques importantes dans l'allocation du rein et de ses tissus environnants, ce qui complique grandement ou rend impossible l'intervention laparoscopique.

Comment se préparer à la chirurgie?

Avant l'opération, il est conseillé de consulter des spécialistes de différents profils - un anesthésiste, un thérapeute, un chirurgien et d'autres, si nécessaire. Après cela, votre médecin vous donne des recommandations individuelles que vous devez suivre strictement - ne pas manger, ne pas boire quelques heures avant l'opération, etc..

Assurez-vous de signaler les allergies aux médicaments, ainsi que les médicaments que vous prenez pour éviter les complications pendant la chirurgie (cela est particulièrement vrai pour les anticoagulants qui peuvent provoquer des saignements graves pendant et après la chirurgie).

Avant l'opération, une préparation minutieuse de l'intestin est effectuée, des antimicrobiens à large spectre sont prescrits pour prévenir les complications infectieuses dans la période postopératoire.

Comment s'effectue la résection laparoscopique du rein??

L'opération est réalisée sous anesthésie générale (il y a une immersion dans le sommeil tout au long de l'opération). Le patient est placé dans une position spéciale - du côté sain, tandis que la table d'opération n'est pas pliée, rapprochant ainsi le rein de la paroi abdominale antérieure. L'accès au rein se fait par 3-4 petits trous d'environ 1 cm sur la paroi abdominale antérieure, une caméra spéciale (laparoscope) et d'autres instruments chirurgicaux nécessaires sont insérés à travers eux. L'un des trous est ensuite légèrement étendu de sorte qu'un sac avec une tumeur de la cavité abdominale peut être retiré.

Le laparoscope augmente plusieurs fois la taille du champ chirurgical, ce qui permet au chirurgien de travailler avec plus de précision et de précision. Cela est nécessaire pour la résection rénale, car la résection, contrairement à l'ablation du rein, est une manipulation techniquement plus complexe nécessitant une action plus précise et plus précise. Pour augmenter l'espace de travail dans la cavité abdominale, du dioxyde de carbone y est introduit (créer un pneumopéritoine), qui est complètement éliminé à la fin de l'opération.

Après avoir créé un pneumopéritoine, un laparoscope est inséré et la cavité abdominale est examinée. Ensuite, le chirurgien commence à sécréter un rein, pour cela il dissèque le tissu et enlève les organes sur les côtés. Après l'isolement et l'examen du rein, le stade de séparation des vaisseaux sanguins et de l'uretère commence, puis le chirurgien pince l'artère rénale avec une pince spéciale pour assurer une perte de sang minimale pendant la chirurgie.

Après cela, le stade le plus crucial commence - directement la résection, qui est réalisée dans des conditions d'ischémie rénale (comme mentionné précédemment, l'artère rénale est pincée, par conséquent, le sang artériel ne pénètre pas dans le rein, ce qui peut entraîner sa mort si le temps d'ischémie est supérieur à 40 minutes). En moyenne, le temps d'ischémie est d'environ 10 à 15 minutes, ce qui est absolument sans danger pour le rein et n'affecte pas sa fonction.

Après avoir retiré une partie du rein avec la tumeur, les bords du rein sont suturés et la pince est retirée de l'artère. La cavité abdominale et le lit de la tumeur enlevée sont examinés pour les saignements, la tumeur est placée dans un emballage spécial et retirée de la cavité abdominale. Le chirurgien retire ensuite les instruments et pique le tissu. En moyenne, la durée de l'opération varie de 2 à 3 heures.

Complications possibles pendant et après la chirurgie

  • saignement - généralement, la perte de sang pendant la résection est d'environ 500 ml ou moins, cependant, une perte de sang plus grave se produit nécessitant l'injection de solutions spéciales ou une transfusion sanguine;
  • infection - pour prévenir l'apparition de complications infectieuses avant et après l'opération, un médicament antibactérien à large spectre est administré, ce qui minimise le risque de cette complication;
  • les dommages aux organes voisins sont une complication extrêmement rare; une vue multipliée par plusieurs du champ opératoire aide à l'éviter;
  • hernie postopératoire - ainsi que les dommages aux organes sont rares, en raison du fait que les trous après la chirurgie laparoscopique sont petits;
  • conversion (transition vers une opération ouverte) - se produit lorsqu'il est impossible d'effectuer une chirurgie laparoscopique en raison d'adhérences ou de saignements.

À quoi s'attendre après la chirurgie?

Après la résection laparoscopique, les reins du patient sont transférés à l'unité de soins intensifs et de soins intensifs (USI) sous la supervision d'un anesthésiste-réanimateur pour surveiller les fonctions vitales (tension artérielle, fréquence cardiaque, fonction respiratoire et la quantité d'urine excrétée sont surveillées), en outre, la décharge des égouts est évaluée ( tubes spéciaux insérés dans la cavité de la plaie), la température, la couleur de l'urine et le bien-être général du patient.

Le plus souvent en période postopératoire, des plaintes surviennent concernant:

  • douleur dans la région de la plaie postopératoire - la plupart des patients éprouvent des douleurs mineures qui ne nécessitent souvent pas d'anesthésie médicale, ce qui diffère des douleurs en chirurgie ouverte lorsqu'un traitement analgésique est requis;
  • nausées - le plus souvent une conséquence de l'introduction de divers médicaments nécessaires à l'anesthésie;
  • la présence d'un cathéter urétral - nécessaire pour contrôler la couleur et la quantité d'urine, retiré après quelques jours.

Que faire pendant la période postopératoire?

En moyenne, un patient arrive à l'hôpital environ une semaine après la résection laparoscopique du rein. Boire et manger est généralement autorisé le lendemain de l'opération, en marchant le soir du même jour. Après l'opération, comme précédemment, un médicament antibactérien à large spectre est administré.

Dans la période postopératoire, il vous sera recommandé:

  • boire 1 à 2 litres d'eau par jour;
  • ne soulevez pas plus de 5 kg;
  • ne pas être soumis à un effort physique intense.

Il est urgent de consulter un médecin si vous avez:

  • du sang est apparu dans l'urine;
  • la température corporelle a augmenté;
  • douleur abdominale sévère.

Après l'opération, votre médecin vous fixera des dates de consultations pour les examens, les analyses de sang et d'urine, l'échographie, la tomodensitométrie, où l'efficacité du traitement sera évaluée. Après 5 ans, en l'absence de données de présence de progression tumorale, le patient est radié.

Résection rénale ouverte dans le carcinome à cellules rénales

S.V. Shkodkin 1.2, Yu.B. Idashkin 1, S.A. Fironov 2, V.V. Fentisov 2, A.N. Udovenko 2
1 OGBUZ "Hôpital Clinique Régional de Belgorod de St. Joasaph"; Belgorod, Russie
2 FGAOU VO Université nationale de recherche de l'État de Belgorod; Belgorod, Russie

introduction

Le traitement préservant le néphron pour le carcinome à cellules rénales (RCC), fournissant de bons résultats oncologiques à long terme, prétend être une priorité non seulement pour les tumeurs jusqu'à 4 cm [1-4]. Jusqu'à présent, l'une des principales contre-indications du traitement épargnant les néphrons est l'impossibilité d'assurer une hémostase dans les tumeurs du segment moyen, notamment avec leur localisation intrarénale [1, 3]. Les points critiques généralement reconnus dans la résection rénale sont le temps d'ischémie et l'adéquation de l'hémostase [4-7]. Une autre pierre d'achoppement est la technique de retrait de la tumeur, à savoir l'énucléation ou la résection en retrait du bord de la tumeur. Les données de la littérature sont contradictoires: de nombreuses études rétrospectives indiquent les bénéfices de l'énucléation [8-11]. Cependant, leur conception n'est pas parfaite et la majorité (60-80%) sont des tumeurs jusqu'à 2 cm. Certaines études ont montré que l'énucléation d'une tumeur rénale peut augmenter l'incidence d'une marge chirurgicale positive, en particulier pour les grosses tumeurs [12, 13]. Sans aucun doute, l'option d'accès joue un rôle important: endoscopie ou chirurgie ouverte.

Le but de l'étude était d'évaluer l'efficacité de la résection rénale ouverte..

matériaux et méthodes

Pour la période 2005-2018, nous avons effectué 152 résections de rein ouvertes (RP) pour RCC. L'âge moyen des patients était de 55,4 ± 16,2 ans; rapport hommes / femmes - 52,6 / 47,4%; localisation tumorale droite / gauche 42,1 / 57,9%, respectivement. En plus de la radiographie ou de la tomodensitométrie des organes thoraciques, de l'échographie des reins, du foie, des ganglions lymphatiques régionaux et des veines rénales, le plan standard comprenait une tomodensitométrie angiographique avec enregistrement des phases native, artérielle, parenchymateuse, veineuse et excrétrice.

L'algorithme RP comprenait un accès lombotomique extra-péritonéal dans l'espace intercostal IX avec résection des côtes X, une résection sous ischémie thermique avec compression du vaisseau artériel, dans 92,8% des cas, une artère segmentaire ou aberrante était bloquée. Une résection a été réalisée, se retirant de la tumeur de 0,5 à 1 cm dans le parenchyme rénal inchangé. Le bord chirurgical de la tumeur enlevée a été évalué visuellement. Un examen histologique "express" n'a pas été réalisé. Une dissection lymphatique partielle à l'intérieur des portes du rein a été réalisée en présence de ganglions lymphatiques supérieurs à 0,5 cm ou chez des patients atteints de tumeurs supérieures à T1a.

Résultats et discussion

Selon des indications absolues, 10,5% des patients ont été opérés, soit 9 patients avec un seul rein et 7 avec cancer bilatéral (dans 5 cas, résection bilatérale, dans 2 - résection et néphrectomie). Des indications relatives ont été fixées chez 29,6% des patients et électives dans plus de la moitié des cas - 51,6% (Fig. 1), ce qui correspond aux statistiques des principales cliniques russes [3-5].

Une localisation non polaire de la tumeur a été notée dans 62,5% des cas. Dans 69,1% des cas, la taille du ganglion tumoral dépassait T1a et 23,7% étaient classés comme T2a. Dans le même temps, 23% des patients présentaient un risque élevé de complications du traitement économiseur de néphrons selon l'échelle R.E.N.A.L., un risque moyen de 65,1% et un faible risque de 11,9% (Fig.2).

Figure 1. Indications de résection rénale

Figure 2. Le risque de complications peropératoires selon l'échelle morphométrique de R.E.N.A.L.

Figure 3. Étapes de l'accès chirurgical: a - incision cutanée dans l'espace intercostal X; b - Résection des côtes X

Un accès lombotomique extra-péritonéal à l'espace intercostal X avec résection de la côte X a fourni un accès direct aux vaisseaux rénaux et la possibilité de manipulation au pôle supérieur avec une longueur de section de 7-16 cm (11,7 ± 4,2 cm) (Fig.3). Une plaie du sinus pleural a été notée dans 15 cas (9,7%), diagnostiquée en peropératoire, suturée sans drainage avec aspiration d'air, aucune récidive de pneumo- et d'hydrothorax.

L'utilisation de l'angiographie TDM nous a permis d'avoir une idée claire de l'angioarchitectonique et des relations pelviennes-vasculaires dans le sinus rénal au stade préopératoire (Fig. 4). Dans 39 cas (25,7%), des vaisseaux sanguins aberrants alimentaient la tumeur. Chez 148 (97,4%) patients, une division de l'artère rénale en segmentaire a été notée au niveau ou à proximité du bassin rénal, et seulement 4 cas (2,6%) ont enregistré une division intrarénale de l'artère rénale.

Figure 4. Angiographie TDM d'un patient atteint d'une tumeur du pôle inférieur du rein gauche: a - plan sagittal; b est le plan frontal; c - reconstruction 3D; d - 13 mois après la chirurgie, le plan frontal

Une artère segmentaire, sous-segmentaire ou aberrante alimentant la tumeur a été isolée et celle-ci a été prise sur un support (Fig. 5a). La tumeur a été mobilisée sans enlever la figure 3. Étapes de l'accès chirurgical: a - incision cutanée dans l'espace intercostal X; b - résection de la côte X. Figure 3. Les étapes de l'accès chirurgical: a - incision cutanée dans l'espace intercostal X; b - résection de la côte X. ranefria. La tumeur a été retirée de la circulation sanguine en appliquant une pince vasculaire (bouledogue) à l'artère nourricière, la veine n'a pas été coupée (figure 5b). La zone d'ischémie n'a pas dépassé le quart de l'organe. Nous n'avons pas effectué d'énucléations ni d'énucléosections. La résection a été réalisée avec une marge de 0,5 à 1 cm de la tumeur dans une greffe rénale visuellement inchangée avec un scalpel ou un couteau électrique, il n'y avait pas d'avantages principaux en termes d'hémostase lors de l'utilisation de l'électrochirurgie, et l'incision avec un couteau électrique était quelque peu difficile sur le tissu ischémique. Le bord de la tumeur enlevée a été évalué visuellement chirurgicalement (Fig. 6a), et si nécessaire, la tumeur a été disséquée (Fig. 6b). L'histopathologie express n'a pas été réalisée, selon une étude morphologique standard, une marge chirurgicale positive n'a en aucun cas été enregistrée. L'indentation moyenne du bord de la tumeur pendant la résection était de 0,7 ± 0,4 cm (Fig. 6b). L'examen morphologique dans le câblage standard n'a révélé de marge chirurgicale positive chez aucun patient. Les résultats à long terme ont été surveillés chez 104 patients pour lesquels, à la période de suivi de 87,4 ± 62,5 mois, il n'y avait pas de récidive ou de progression locale de la maladie.

Figure 5. Stades d'isolement vasculaire de la tumeur: a - isolement d'une artère rénale segmentaire; b - imposition d'une pince vasculaire sur l'artère rénale segmentaire

Figure 6. Technique d'évaluation de la marge chirurgicale: a - évaluation visuelle de la marge de résection; b - évaluation de l'indentation chirurgicale

L'hémostase a été réalisée en appliquant des sutures en U (Polysorb-0), la ligne de suture a été renforcée avec un patch d'une prothèse vasculaire (Fig.7). Le drainage du système de cavité a été réalisé dans 2 (1,3%), stent interne et néphrostomie. Une indication de drainage était le risque de néphrolithiase résiduelle dans les coraux et de néphrolithiase multiple. La néphrostomie a été établie en raison d'un obstacle insurmontable dans l'uretère intra-muros, retiré 10 jours après avoir contrôlé la perméabilité de l'uretère. Un autre stent (0,7%) a été installé en période postopératoire pour la fistule urinaire. Cette dernière a été observée chez le patient après une résection rénale pour une tumeur de la face antérieure du segment médian d'une taille maximale de 5,5 cm, la cause de la formation de fistule étant à notre avis la rétrécissement du segment urétéropelvien et l'impossibilité d'une compression bilatérale de la ligne de suture (risque de déformation et altération de l'approvisionnement en sang du rein). La fistule s'est fermée indépendamment pendant une période de 2 semaines.

Figure 7. Fermeture de la plaie rénale avec une suture en U à une rangée: a et b - la séquence d'imposantes sutures horizontales en U; c - vue finale de la plaie rénale après le début de la circulation sanguine

La durée de l'opération était de 109,6 ± 56,7 minutes, la durée de l'ischémie partielle était de 15,1 ± 8,3 minutes et le volume de la perte de sang était de 258 ± 93 ml. Séparés par des drains qui ont duré 4 à 12 heures après la chirurgie (à l'exception du cas décrit ci-dessus) et en moyenne 35,7 ± 22,1 ml, les drains ont été coupés sous un pansement pendant 1 jour, enlevés 2 à 4 jours après la période postopératoire. Les patients ont été activés après 24 heures lorsque le cathéter urétral a été retiré; dans 59 cas (38,8%), aucun drainage de la vessie n'a été effectué. La journée moyenne postopératoire au lit était de 10,1 ± 4,2. Selon divers auteurs, la durée d'une ischémie thermique rénale importante varie de 20 à 40 minutes [6, 11]. La littérature met en évidence la possibilité d'utiliser des méthodes néphroprotectrices telles que l'hypothermie locale due à l'incrustation du rein avec de la mie de glace pendant la résection, l'hypothermie locale due à l'interruption du rein de la circulation sanguine et la perfusion avec une solution de conservation refroidie, la résection extracorporelle du rein, la compression des vaisseaux segmentaires, la résection sans compression des vaisseaux du rein, y compris l'ablation par radiofréquence [6, 7, 11, 14].

Je voudrais noter que chacune des méthodes présente à la fois des avantages et des inconvénients. Les inconvénients des méthodes locales de protection comprennent la nécessité de faire des miettes de glace dans la plaie, des canules de perfusion, ce qui limite les possibilités de manipulation. De plus, la nécessité de fermer les accès de canulation implique de couper le flux sanguin, c'est-à-dire ischémie thermique. Ce dernier est également pertinent pour l'autotransplantation après résection extracorporelle. L'ischémie zéro, en particulier avec les tumeurs complexes, implique une perte de sang importante [7, 11, 14, 15]. Cela nous permet de considérer l'ischémie artérielle segmentaire que nous utilisons comme l'une des solutions avantageuses..

Naturellement, de nombreux patients présentant un faible risque de complications, selon l'échelle morphométrique, ne font pas partie du groupe d'étude en raison de leur chirurgie laparoscopique. Étant donné que dans notre clinique, les chirurgiens effectuent des interventions ouvertes et endoscopiques pour le CCR, je voudrais noter le fait que les patients sont plus disposés à accepter une résection ouverte qu'une néphrectomie laparoscopique. Cela vous permet d'augmenter le nombre d'interventions permettant d'économiser les néphrons dans les groupes à risque moyen et élevé de complications sans compromettre le radicalisme..

Une dissection lymphatique partielle a été réalisée dans 83 cas (54,6%). L'examen morphologique des ganglions lymphatiques retirés dans ces observations a été négatif..

conclusions

La technique de résection rénale ouverte avec indentation à partir du bord de la tumeur visible et contrôle visuel du bord chirurgical fournit de bons résultats oncologiques, ne nécessite pas d'histologie "express" et est une alternative à la néphrectomie chez les patients à haut risque de complications, calculée selon des échelles morphométriques. Pour répondre à la question des avantages des techniques d'énucléation et de résection, des études prospectives sont nécessaires qui prennent en compte non seulement la prévalence de la tumeur, mais également l'accès utilisé. À notre avis, la question de l'ablation des ganglions lymphatiques ne peut être considérée comme close. La pertinence de la lymphadénectomie doit être étudiée lors d'un suivi à long terme et dans des groupes comparables présentant un risque élevé de métastases lymphogènes..

Littérature

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L'article a été publié dans la revue "Bulletin of Urology" n ° 2 2018, pp. 54-61

Qu'est-ce que la résection rénale?

La résection rénale est une intervention chirurgicale qui vous permet de sauver l'organe. Des opérations similaires sont effectuées avec des processus tumoraux et avec une néphrolithiase. Après la résection, la charge sur le deuxième organe apparié augmente, mais contrairement à l'ablation complète de l'organe, dans ce cas, le rein opéré peut toujours remplir certaines de ses fonctions. Cette opération conserve la fonction du parenchyme rénal, cependant, lorsqu'elle est réalisée, il existe des difficultés importantes, il existe un risque de lésion organique.

Indications et contre-indications de la résection rénale

La résection rénale est prescrite dans les cas suivants:

  1. Le rein est blessé et son parenchyme est endommagé. Par exemple, blessures fermées contondantes, blessures par balle ou coups de couteau.
  2. Il y a une maladie rénale qui a causé des dommages aux organes limités - tuberculose rénale, masse kystique échinococcique.
  3. Avec la néphrolithiase, si la pierre est située dans la coupe inférieure, seul le lobe de l'organe inférieur est retiré.
  4. Processus tumoraux - malins et bénins. Mais seulement si la formation ne dépasse pas l'organe et que la zone de lésion est inférieure à 4 cm; il y a une progression de l'éducation bénigne et une tumeur maligne possible; une tumeur maligne est bilatérale.

Une résection rénale n'est pas effectuée si le patient:

  • est dans un état grave;
  • a des maladies qui entraîneront des complications après la chirurgie.

Avant de décider du rendez-vous pour une résection, le médecin doit avoir sous la main les tests du patient, en plus, un anesthésiste doit être consulté.

  • Radiographie du rein avec un agent de contraste;
  • CT, IRM et échographie;
  • angiographie et perfusion rénale;
  • test sanguin pour le VIH, l'hépatite et la syphilis.

Avant l'opération, le patient doit être dans des conditions stationnaires pendant plusieurs semaines, où il sera préparé pour la procédure.

Préparer le patient à la chirurgie

Après avoir passé un examen complet, le patient peut commencer à se préparer. Une semaine avant l'opération prévue, il est nécessaire d'informer le médecin traitant des médicaments et suppléments qui sont pris. Certains médicaments devront peut-être être annulés. Dans une plus large mesure, cela s'applique aux médicaments anti-inflammatoires qui contribuent à l'amincissement du sang. Ce sont l'aspirine, le Plavix, le clopidogrel et d'autres.

Il est nécessaire de prendre des médicaments qui nettoient les intestins, ils doivent être recommandés par un médecin. La veille de l'opération, l'ingestion de nourriture et de liquide est interdite..

Types de résection

Il existe 2 principaux types de chirurgie:

  1. Intervention ouverte, dans laquelle une incision est pratiquée dans la région lombaire.
  2. Résection laparoscopique du rein. Dans ce cas, le médecin effectue toutes les manipulations à travers une petite ponction où un cathéter avec des instruments et une caméra est inséré.

Il existe également une résection extracorporelle. Cette technique est utilisée très rarement, car cette méthode est associée à un risque élevé de complications

Quelle option est préférable, le médecin doit décider, cependant, toutes les cliniques ne disposent pas de l'équipement approprié et des spécialistes des qualifications nécessaires. Mais dans la plupart des cas, les médecins optent pour la laparoscopie, car la rééducation après une résection rénale réalisée par cette méthode prend moins de temps et le risque de complications est bien moindre.

Comment est une intervention ouverte

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est placé sur un côté sain afin que la zone de l'organe malade soit au-dessus. Dans la région lombaire, le chirurgien fait une incision de 10 à 12 cm de long, ouvre l'accès à l'organe et installe une pince sur la jambe du rein. Cela est nécessaire pour que le flux sanguin dans l'organe endommagé diminue, sinon des saignements graves sont possibles.

Ensuite, la partie affectée est excisée et les tissus restants sont réunis et suturés. Afin d'éliminer toutes les substances qui seront excrétées du rein opéré, un tube de drainage est installé. Après toutes les manipulations, la plaie est cousue en couches, à l'exception du trou de drainage.

Comment s'effectue la laparoscopie?

La laparoscopie se fait également sous anesthésie générale, avant l'intervention, le patient subit un traitement antibiotique. Immédiatement avant l'intervention, les intestins sont lavés et la trachée est intubée. Afin que le bassin rénal se dilate, un cathéter est inséré qui se connecte au ballon.

La résection laparoscopique du rein est une opération plus douce, mais cela ne signifie pas qu'elle est plus facile. Le patient est allongé sur un côté sain. Le médecin fait une ponction dans la cavité abdominale et y pompe du gaz, cela est nécessaire pour qu'il y ait de la place pour la manipulation. Ensuite, quelques autres perforations sont effectuées pour établir la néphrostomie, à travers laquelle le médecin insère les instruments et la caméra.

Le chirurgien décrit la zone endommagée de l'organe et pince les vaisseaux pour éviter les saignements. Avec un outil spécial, le segment souhaité du rein est capturé et excisé. La coagulation vasculaire est effectuée immédiatement - elles sont scellées avec une électrocoagulation ou un coagulateur à l'argon.

Une capsule graisseuse est tendue à l'endroit où la zone affectée a été retirée, qui est fixée avec des accolades. Le drainage est établi, les tissus sont cousus en couches.

La résection laparoscopique du rein est une technique constamment mise à jour avec de nouveaux développements. Les médecins essaient de trouver des technologies plus sûres pour cette procédure..

Comment s'effectue la résection extracorporelle?

La méthode est basée sur certaines caractéristiques de l'opération, qui vous permettent de retirer tout le rein ou une partie de celui-ci sans perte de sang importante. Les chirurgiens retirent un organe du corps du patient et le placent dans une solution spéciale. Ensuite, l'artère rénale est lavée jusqu'à ce qu'elle soit complètement nettoyée. Après cela, la zone endommagée est excisée et une solution qui remplace le sang est injectée dans les artères rénales. Le rein est cousu, retourné au corps du patient, les tissus sont cousus en couches.

Complications après résection

Des complications peuvent survenir pendant la chirurgie, elles peuvent également apparaître en période postopératoire. Il est impossible de dire que les complications après intervention laparoscopique sont minimes, mais, par rapport à la chirurgie ouverte, elles sont beaucoup plus petites. Ainsi, les complications suivantes sont les plus courantes:

  1. Si l'écoulement par le drainage ne s'arrête pas, cela indique que l'obstruction des canaux urinaires se développe.
  2. Les fistules se produisent rarement, leur apparition n'est possible qu'avec l'ablation d'une grosse tumeur ou après la reconstruction du système rénal du bassin. Après une résection en forme de coin, des fistules peuvent se former si le défaut est suturé avec des sutures de matelas.
  3. Si le rein n'est pas suffisamment drainé, un urinome peut se développer..
  4. Des complications sous la forme d'une infection de la plaie peuvent survenir après l'ablation des calculs rénaux en cas d'infection des voies urinaires..
  5. Chez un petit nombre de patients, après néphrectomie, une néphroectomie est nécessaire. Si une résection du seul rein du patient a été réalisée, une insuffisance rénale aiguë est possible. Ces complications sont causées par l'ablation d'une quantité importante de tissu rénal ou résultent d'une ischémie prolongée du parenchyme rénal.
  6. Chez les enfants après résection rénale, une détérioration du fonctionnement de l'organe peut survenir, car un excès de perfusion du parenchyme est possible.

Période postopératoire

La récupération après une intervention chirurgicale pour retirer une partie d'un organe n'est pas un processus rapide; cela peut prendre plusieurs mois, un an, voire plus. Après l'opération, le patient est placé dans l'unité de soins intensifs, s'il n'y a pas de complications, puis après quelques jours, il est transféré au service. Après 5 jours, le tube de drainage est retiré, les sutures de la plaie sont retirées après une semaine ou deux. Cela dépend de l'état de la plaie. Le patient a mal, des analgésiques sont prescrits pour leur soulagement.

La nourriture n'est autorisée qu'un jour après la chirurgie. Avant la sortie, le médecin donne au patient des instructions détaillées qui doivent être strictement suivies:

  • buvez beaucoup de liquides;
  • exclure l'activité physique, le patient doit se détendre beaucoup et prendre soin de lui;
  • suivre le régime prescrit;
  • 4 à 5 fois par an à examiner;
  • éviter les chocs nerveux et les situations stressantes;
  • surveiller attentivement l'état de la suture postopératoire, changer les pansements et traiter en temps opportun avec des agents antiseptiques;
  • éviter de trop refroidir le corps;
  • à condition que la résection ait été réalisée pour enlever la formation oncologique, un suivi régulier par l'oncologue est nécessaire.

Nutrition après résection

Après la chirurgie, le patient mange par voie intraveineuse pendant plusieurs jours. Ensuite, vous pouvez progressivement prendre de la nourriture comme d'habitude. La nutrition après résection rénale est un point important. Les aliments doivent être équilibrés et fraîchement préparés. Il devrait contenir beaucoup de vitamines et de minéraux, mais en même temps, les plats devraient être facilement digestibles et n'exercer aucune pression sur les reins et le foie..

En rapport avec les particularités de la nutrition dans la période postopératoire, un régime spécial a été développé après résection rénale. Il contribue à une récupération meilleure et plus rapide du patient. En aucun cas, vous ne pouvez choisir vous-même des boissons et des plats, cela peut aggraver la situation. Tout doit être discuté et approuvé par le médecin traitant..

Dans la période postopératoire, il est nécessaire d'exclure salé, mariné, épicé, gras et frit. Assurez-vous d'abandonner les aliments et les boissons qui contiennent des conservateurs et d'autres ingrédients non naturels. Il n'est pas souhaitable d'utiliser des légumineuses et des bouillons riches et forts; en général, il est préférable d'abandonner l'abus des aliments protéinés. L'alcool, les boissons gazeuses, les bonbons sont également interdits..

Il est recommandé d'introduire plus de glucides dans l'alimentation. Il est utile de consommer des fibres, il est donc conseillé de faire plus attention aux fruits et légumes frais. Malgré le fait que la nutrition doit être variée, les calories doivent être réduites. Si nous parlons de viande et de poisson, il vaut mieux les faire bouillir, vous pouvez manger du miel, des œufs, de la crème sure et d'autres produits qui auront un effet stimulant sur le tube digestif.

Il n'est pas souhaitable de modifier radicalement le régime alimentaire de votre alimentation, mais toutes les restrictions entrent en vigueur immédiatement après l'opération. Par conséquent, vous devez commencer à modifier votre alimentation avant la chirurgie.

Ce qui compte, c'est ce que le patient boit et en quelle quantité. La quantité de liquide consommée par jour est déterminée par le médecin, il vous recommandera également des boissons qui seront utiles au patient. Ce sera peut-être du thé aux reins, des boissons aux fruits, des compotes de canneberges et de canneberges, des décoctions à base de plantes. Il est souvent conseillé de boire des décoctions de busserole, de prêle, de pissenlit. Cependant, seul un médecin peut autoriser leur utilisation..

Après résection du rein, le patient doit se protéger des blessures et renoncer aux mauvaises habitudes. Quant à la prise de médicaments qui ont pu être pris avant la chirurgie, cette question doit être convenue avec le médecin. Certains médicaments doivent être exclus ou remplacés si possible..

Porter un bandage

Souvent, les patients sont induits en erreur par le nom du bandage - abdominal. Beaucoup de gens pensent que le bandage n'est utilisé qu'après une intervention chirurgicale dans la cavité abdominale. Ce n'est pas tout à fait vrai. Après une intervention chirurgicale sur le rein, le bandage doit être porté de la même manière qu'après une intervention chirurgicale sur la cavité abdominale. La seule différence entre le port d'un bandage après une résection rénale est qu'il doit être porté en position allongée sur le côté et le fermoir doit être fixé devant.

À quoi sert le bandage:

  • pour éviter la divergence des coutures;
  • pour former une belle cicatrice mince;
  • pour réduire l'enflure et la douleur;
  • pour prévenir une hernie postopératoire.

Combien de temps vous avez besoin pour porter un bandage, vous devez demander à votre médecin. Cela dépend du type d'intervention qui a été réalisée (laparoscopie ou chirurgie ouverte). Dans la période postopératoire, le port constant du bandage est autorisé, et dans les périodes ultérieures, il ne peut être retiré que lorsque la personne est au repos et ne fait pas d'effort physique.

L'essentiel est de choisir le bon bandage. Il ne doit pas appuyer et en même temps ne doit pas être libre. Il est souhaitable que la surface intérieure du bandage soit faite d'un matériau hypoallergénique naturel. Le bandage doit bien passer l'air, mais être serré. Il est préférable que le médecin vous aide à choisir le bandage. Il pourra prévoir toutes les nuances..

Résection laparoscopique du rein

Une résection rénale est une opération visant à retirer partiellement un organe atteint d'une tumeur, qui peut être réalisée par plusieurs méthodes: une chirurgie abdominale classique par incision dans la région lombaire ou la paroi abdominale antérieure, ou une résection laparoscopique ou assistée par robot par une petite ponction dans laquelle un cathéter est inséré avec appareil photo et instrument. La méthode de résection extracorporelle est utilisée très rarement en raison du fait que l'opération est associée à un risque élevé de complications.

Indications pour la résection rénale

L'ablation d'une partie de l'organe principal du système urinaire peut être recommandée pour diverses maladies.

  • En cas de cancer, lorsque la tumeur n'a pas métastasé et qu'il est techniquement possible de la retirer tout en préservant le rein.
  • Dommages partiels aux organes en raison d'un traumatisme ou d'une maladie, comme la tuberculose.
  • Certaines formes de néphrolithiase.
  • Kyste rénal.
  • Échinococcose.

La méthode d'intervention chirurgicale est choisie par le médecin. En présence d'équipements appropriés et de spécialistes des qualifications nécessaires, les opérations les plus traumatisantes sont le plus souvent choisies: laparoscopique ou assistée par robot. Après une opération de ponction, les patients se rétablissent plus rapidement et le risque de complications diminue.

Comment effectuer une chirurgie ouverte?

Un patient sous anesthésie générale est placé sur un côté sain, donnant accès à un organe malade. Dans la région lombaire, le chirurgien fait une incision dont la longueur est d'environ 10-12 cm Une pince est installée sur la jambe rénale pour réduire le flux sanguin dans l'organe endommagé.

La partie affectée est excisée, le tissu restant est suturé. Des tubes de drainage sont installés dans la cavité abdominale. À l'exception du trou de drainage, la plaie est suturée en couches.

Comment est effectuée une résection laparoscopique ou robotique du rein??

Le patient est placé sur un côté sain, après quoi les trocarts sont placés à travers de petites incisions de la paroi abdominale antérieure d'environ 1 cm. Les manipulateurs les traversent: caméra, pinces, ciseaux, pinces, etc. Le péritoine est ouvert le long de la ligne de Toldt et le côlon ascendant (avec la résection du rein droit) ou le côlon descendant (avec la résection du rein gauche) est mobilisé.

Avant la chirurgie, sous anesthésie générale, le patient subit une prophylaxie antibiotique..

Les vaisseaux alimentant la zone endommagée sont serrés et le segment du rein affecté par la tumeur est capturé et excisé. La plaie rénale est suturée avec des fils spéciaux. La coagulation des vaisseaux sanguins est réalisée à l'aide d'un électrocoagulateur ou d'un coagulateur à l'argon.

Le drainage est établi et la couture des tissus est effectuée en couches. La méthode est constamment améliorée. Les médecins modernes tentent de trouver les technologies les plus sûres pour une intervention chirurgicale.

Le coût de la résection laparoscopique du rein

La résection laparoscopique du rein dans notre clinique coûte environ 250 000 roubles.

Ce prix comprend toutes les dépenses nécessaires liées à la chirurgie, à l'anesthésie, aux fournitures jetables, au traitement en soins intensifs, au séjour dans une chambre supérieure, aux médicaments, aux repas, à l'examen postopératoire et au traitement.

Complications après résection

Des complications peuvent survenir pendant la chirurgie et pendant la période postopératoire. Après intervention laparoscopique ou robotique, le nombre de complications est bien moindre.

Pendant l'opération, des saignements et des pertes de sang importantes sont possibles. Parfois, vous devrez peut-être changer le cours de l'opération ou retirer tout l'organe. Le plus souvent, les médecins parviennent à corriger la situation de perte de sang par transfusion sanguine donnée.

Lors de la laparoscopie et de l'utilisation du robot, la vue d'ensemble du champ chirurgical est augmentée plusieurs fois, ce qui crée des conditions de visualisation confortables. L'avantage des opérations assistées par robot est également une image tridimensionnelle du champ chirurgical, l'absence de tremblement de la main, une répétition complète des mouvements de la main du chirurgien par l'instrument, ce qui élargit les capacités de l'opération et augmente les chances de préserver l'organe et réduit les risques de l'opération.

Pour prévenir l'infection du corps, le patient prend des antibiotiques avant et après la chirurgie.

Complications précoces et tardives

Les conséquences indésirables après résection sont classiquement classées en début et en fin. Les complications précoces surviennent au cours du premier mois après la chirurgie.

  • À la suite d'une infection à l'hôpital, le développement d'un processus inflammatoire purulent est possible.
  • Les fistules urinaires externes surviennent lorsque l'urine pénètre dans la plaie. Cette situation est possible avec une obturation incorrecte du bassin rénal. L'apparition de fistules est possible lorsqu'une tumeur volumineuse est enlevée ou après reconstruction du système pyélocalicéal. Habituellement, dans le contexte du drainage du rein, les fistules sont resserrées indépendamment.
  • L'hématome périnéphral est détecté lors d'une échographie. La résorption de l'hématome se produit avec un traitement conservateur.
  • Parfois, à la place d'un trocart, c'est-à-dire un hublot placé dans une ponction, des hernies apparaissent.
  • En cas de lésion du nerf cutané, une insensibilité de certaines zones se produit.
  • Avec la nécrose tubulaire des reins, un maintien strict de l'équilibre eau-sel est nécessaire.
  • Une pneumonie peut survenir en raison de l'intubation trachéale pendant l'anesthésie générale. Pour prévenir le développement d'une pneumonie, des exercices de respiration aideront, que le patient devrait commencer après la fin de l'action de l'anesthésie.
  • La prédisposition existante à la thrombose veineuse est arrêtée en utilisant des bas de compression pendant la chirurgie et une activité motrice précoce après la chirurgie.
  • Avec une infection des voies urinaires après l'ablation des calculs rénaux, des complications surviennent sous la forme d'une infection de la plaie.

La rechute de la maladie sous-jacente peut être considérée comme une complication tardive, en particulier en ce qui concerne la résection rénale d'une tumeur.

  • Chez un petit nombre de patients après résection, une néphrectomie est nécessaire. Si le rein était le seul, la formation d'une insuffisance rénale aiguë est possible. Ces complications sont causées par l'ablation d'une quantité importante de tissus ou résultent d'une ischémie prolongée du parenchyme rénal.
  • Chez les enfants, après la résection d'un organe, la fonction des organes peut se détériorer en raison d'une perfusion excessive du parenchyme.
  • La néphrosclérose remplace les cellules rénales fonctionnelles par du tissu conjonctif. La maladie entraîne un arrêt complet de la fonction rénale et nécessite également l'ablation de l'organe et, éventuellement, une transplantation..

Caractéristiques de la période postopératoire

La chirurgie pour résection du rein appartient à la catégorie des interventions complexes. Après l'opération, le patient est généralement transféré dans le service. Le tube de drainage est retiré le lendemain, les sutures sont retirées de la plaie après 10 jours. Soulagement de la douleur avec des analgésiques.

Vous pouvez apporter de la nourriture au patient en période postopératoire le lendemain de la chirurgie. Avant la sortie, le médecin informe le patient en détail. Toutes les recommandations doivent être strictement suivies..

  • Buvez autant de liquide que possible.
  • Prenez soin de vous, détendez-vous beaucoup, éliminez complètement l'activité physique.
  • Suivez strictement un régime prescrit par votre médecin.
  • Examiner 2-3 fois par an.
  • Évitez les situations stressantes et les chocs nerveux.
  • Surveillez l'état de la suture postopératoire. Changer les pansements à temps et traiter la surface de la plaie avec des agents antiseptiques.
  • Surveillez le régime de température en évitant les procédures d'hypothermie ou d'eau chaude.
  • Si la résection d'une tumeur rénale était associée à l'oncologie, une surveillance régulière par un oncologue est strictement requise.

La résection rénale est une opération complexe, par conséquent, le patient nécessite une surveillance constante et une consultation périodique de spécialistes.